事故經(jīng)過(guò)：

2015年4月10日22時(shí)57分，運行一部主控室崗位操作員通過(guò)視頻監控，發(fā)現加氫裂化裝置汽提塔附近泵區著(zhù)火，立即通知外操到現場(chǎng)查看，經(jīng)外操現場(chǎng)確認，為產(chǎn)品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A泄漏著(zhù)火，立即用對講機通知內操，內操啟動(dòng)緊急停車(chē)系統，同時(shí)報火警和生產(chǎn)調度。

著(zhù)火發(fā)生第一時(shí)間，加氫裂化裝置室內操作人員立即啟動(dòng)《加氫裂化著(zhù)火事故預案》，迅速實(shí)施緊急泄壓、停2臺加熱爐、關(guān)閉瓦斯界區閥門(mén)，切斷一二級進(jìn)料，停壓縮機、關(guān)閉界區閥門(mén)、輕烴系統泄壓等停工操作步驟。23時(shí)30分火勢減弱后，23時(shí)32分內操室內關(guān)閉9#閥組及四路進(jìn)料閥組控制閥，23時(shí)37-41分外操現場(chǎng)關(guān)閉P-1202出口相鄰最近的E-1106處9#閥組及四路進(jìn)料閥組，切斷P-1202后路；23時(shí)42-56分相繼關(guān)閉2#、6#、7#部位閥組相關(guān)閥門(mén)，隔離與C-1201塔頂氣相關(guān)管線(xiàn)；23時(shí)57分-0時(shí)16分相繼關(guān)閉C-1201進(jìn)料相關(guān)的3#、4#、5#閥組閥門(mén)，C-1201被徹底隔離；0時(shí)17-20分現場(chǎng)關(guān)閉V-1201酸性水的8#閥組，隔離V-1201；0時(shí)32分聯(lián)系裝置保運人員調通C-1201、V-1201氮氣吹掃線(xiàn)盲板，對系統吹入氮氣。23時(shí)35分-1時(shí)30分C-1201塔底切斷閥手動(dòng)關(guān)閉。

直接原因：

此次著(zhù)火的直接原因是產(chǎn)品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A密封失效，泄漏著(zhù)火。 通過(guò)對P-1202A泵解體檢查，發(fā)現驅動(dòng)端軸承內環(huán)嚴重扭曲斷裂，軸承滾珠嚴重磨損變形，軸承已損壞。軸承損壞是導致泵密封快速失效的主要原因。機泵在高速運轉過(guò)程中，由于軸承損壞，設備產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，導致機械雙密封快速失效，介質(zhì)泄漏，遇摩擦產(chǎn)生高溫的軸承體，引發(fā)著(zhù)火。

間接(管理)原因：

1.物資采購質(zhì)量把關(guān)缺少有效檢測手段 大連西太的該型號軸承由供應商作為儲備定額物資進(jìn)庫，質(zhì)檢員按有關(guān)規定對其外觀(guān)進(jìn)行目測，無(wú)有效技術(shù)手段對軸承質(zhì)量進(jìn)行驗證，不能及時(shí)發(fā)現該軸承可能存在的質(zhì)量問(wèn)題。 經(jīng)調查，該泵軸承型號為SKF+6213，于2014年4月16日由大連恩斯恩軸承銷(xiāo)售有限公司提供物資（寄售訂單明細編號20140400294，供應商為中石油集團合格供應商）入庫，生產(chǎn)廠(chǎng)家為法國工廠(chǎng)生產(chǎn)（該批次產(chǎn)品已提供原產(chǎn)地證明），該泵于2015年1月17日，更換該軸承，按照中石油集團要求，2月3日，完成次高溫泵雙密封改造，4月10日發(fā)生泄漏。該軸承損壞件經(jīng)送權威機構進(jìn)行鑒定分析認為，造成軸承失效的主要原因是滾球硬度偏低和出現局部剝離現象，剝離碎片阻礙軸承正常轉動(dòng)并產(chǎn)生大量摩擦熱導致軸承快速損壞。分析項目主要包括外觀(guān)檢查與測量、化學(xué)成分分析、金相檢驗、硬度測試、剝離表面形貌分析、斷口分析等。主試驗分析結果如下： （1）失效軸承整體存在嚴重過(guò)熱變色現象； （2）內圈變形嚴重并發(fā)生斷裂； （3）個(gè)別滾球局部表面存在剝離現象； （4）個(gè)別滾球變形嚴重； （5）滾球和內圈硬度偏低。 通過(guò)與瓦軸集團檢測試驗中心、洛陽(yáng)軸承研究所有限公司檢測中心反復溝通、探討，確認：只能對損壞軸承做出損壞程度方面的鑒定結論，無(wú)法對損壞前的軸承質(zhì)量做出鑒定結論。 事故調查組組織石化企業(yè)設備技術(shù)人員、專(zhuān)家，經(jīng)對軸承運行、損壞程度進(jìn)行分析、研究，結合美國ITR公司對西太平洋石化27臺轉動(dòng)機泵進(jìn)行振動(dòng)檢測，發(fā)現3臺泵存在不對中等問(wèn)題的情況，專(zhuān)家認為軸承的損壞主要可能存在以下原因：一是個(gè)別軸承存在質(zhì)量上的缺陷，在運行中出現損壞；二是軸承在檢維修安裝方面可能存在缺陷，造成運行過(guò)程中出現故障。為防止運轉設備軸承損壞應重點(diǎn)在上述兩個(gè)方面采取防范措施。 2.泵進(jìn)出口閥門(mén)設計無(wú)遠程關(guān)閉功能，不能及時(shí)切斷物料。對裝置內高風(fēng)險設備存在的風(fēng)險辨識不足，風(fēng)險防范措施不全面。 經(jīng)調查，著(zhù)火發(fā)生第一時(shí)間，加氫裂化裝置室內操作人員發(fā)出關(guān)閉塔C-1201塔底電動(dòng)切斷閥指令，在火勢減弱后，副班長(cháng)帶領(lǐng)外操現場(chǎng)確認電動(dòng)切斷閥電纜線(xiàn)已過(guò)火，閥門(mén)并未關(guān)閉。于是開(kāi)始手動(dòng)關(guān)閉塔底電動(dòng)切斷閥，以切斷泵P-1202A進(jìn)料，延長(cháng)了泵體泄漏著(zhù)火時(shí)間。大連西太由于對裝置內高風(fēng)險設備存在的風(fēng)險辨識不足，泵進(jìn)出口閥門(mén)設計無(wú)遠程關(guān)閉功能，汽提塔底電動(dòng)切斷閥電纜過(guò)火失效，不能及時(shí)切斷物料，防范措施不全面。 3.機泵運行異常情況監控措施不嚴密 按照公司崗位員工巡檢管理規定，班長(cháng)和副班長(cháng)的巡檢時(shí)間是規定時(shí)間的前后1小時(shí)內巡檢完畢，操作員的巡檢時(shí)間是規定時(shí)間的前后半小時(shí)內巡檢完畢。通過(guò)調取電子巡檢系統記錄查證，當天加氫裂化外操 1人、副班長(cháng)1人，外操規定巡檢時(shí)間為22時(shí)至23時(shí)，實(shí)際在22時(shí)04分28秒巡檢至泵區，記錄密封無(wú)泄漏，設備運行狀態(tài)正常，22時(shí)16分最后巡檢結束。規定班長(cháng)聯(lián)合巡檢時(shí)間為22時(shí)至24時(shí)，當班班長(cháng)在22時(shí)52分50秒巡檢完重油加氫的最后一站，去往下一站加氫裂化裝置，在巡檢至加氫裂化界區時(shí)發(fā)現加氫裂化火情（與此同時(shí)內操已通過(guò)視頻監控發(fā)現火情并報警），加氫裂化崗位副班長(cháng)的規定巡檢時(shí)間是23時(shí)30分，巡檢尚未進(jìn)行。當班操作員均按照規定時(shí)間、規定地點(diǎn)進(jìn)行了巡檢，滿(mǎn)足相關(guān)巡檢管理規定要求。通過(guò)調取加氫裂化裝置DCS數據，所有溫度、壓力、流量等工藝技術(shù)指標均處于正常范圍，未進(jìn)行工藝調整，裝置操作無(wú)異常。但是，大連西太巡檢質(zhì)量有待提高，對高危泵防泄漏有效監管手段存在不足，未能及時(shí)發(fā)現P-1202A軸承出現的異常情況；機泵運行狀態(tài)監測管理不足，未及時(shí)發(fā)現產(chǎn)品汽提塔底泵P-1202A運行狀態(tài)異常變化。

應急救援：

大連市政府曹愛(ài)華常務(wù)副市長(cháng)、劉巖副市長(cháng)帶領(lǐng)市安監局、市公安消防局、市環(huán)保、市應急辦、金州新區等有關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)組織搶險救援工作。大連市啟動(dòng)了危險化學(xué)品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調集公安、消防和企業(yè)開(kāi)展事故應急救援工作。 大連市公安消防、大連市應急救援基地、大連港出動(dòng)消防車(chē)64臺。救援人員對事故裝置、管線(xiàn)及框架實(shí)施冷卻保護，并對地面明火和上方管線(xiàn)著(zhù)火進(jìn)行撲救。23時(shí)30分火勢減弱，凌晨1時(shí)35分泵明火熄滅。為防止可燃氣體聚積，導致次生事故，采取消防冷卻控制燃燒方式留明火（火苗高度約1m），4時(shí)50分管線(xiàn)余火完全熄滅。無(wú)人員傷亡。 事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動(dòng)三級防控系統，冷卻產(chǎn)生的消防水全部進(jìn)入廠(chǎng)內污水處理場(chǎng)和污水緩存罐，經(jīng)大連市、金州新區環(huán)保部門(mén)對大氣進(jìn)行監測，指標全部合格，沒(méi)有造成環(huán)境污染。

防范措施：

（一）大連西太采取防范措施 1.加強備品備件檢查檢驗，把住質(zhì)量關(guān)。企業(yè)要深刻吸取“4·10”火災事故的沉痛教訓，舉一反三，要以小見(jiàn)大，抓小防大，要深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問(wèn)題，制定相應的對策措施，堅決防范類(lèi)似事故的發(fā)生。一是嚴格檢查供應商、生產(chǎn)企業(yè)提供的設備、備品備件的檢驗、檢測證明，規范流通渠道，入庫前認真檢查每個(gè)產(chǎn)品外觀(guān)質(zhì)量。二是對批量采購的軸承、密封材料隨機抽出產(chǎn)品送到有檢測資質(zhì)的機構進(jìn)行檢驗，合格后再使用。 2.增設機泵密封泄漏報警設施，出現泄漏及時(shí)處理。采取在次高溫泵介質(zhì)密封部位增加泄漏測試報警，對密封運行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監控，當介質(zhì)側或大氣側密封失效時(shí)，測試系統中的壓力降低，壓力開(kāi)關(guān)（壓力變送器中控設定低報）報警，操作人員可以迅速發(fā)現，做出停泵或者切換備泵處理。 3.加強現場(chǎng)的安全監控。一是在重點(diǎn)部位增加帶有歷史趨勢的可燃氣體監測報警器，及時(shí)分析可燃氣體監測變化及趨勢，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處置。二是增加關(guān)鍵機泵軸承溫度和振動(dòng)在線(xiàn)監測，使操作人員能第一時(shí)間掌握泵的運行狀態(tài)，并采取措施規避泄漏風(fēng)險。三是對重點(diǎn)機泵或者裝置設置帶有溫度、流量、壓力的歷史趨勢的記錄，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處置。進(jìn)一步提升安全生產(chǎn)受控水平。 4. 加強一線(xiàn)員工的培訓，提高應急處置能力。要加強車(chē)間、班組員工的安全教育和培訓，增強操作和現場(chǎng)事故應急處理技能。要加強車(chē)間、班組員工操作規程培訓，提高對崗位設施的正確操作技能；加強員工對崗位危險點(diǎn)、危險源的全面掌握、事故應急技能培訓，增加“雙盲”演練方式，提高基層、班組員工對突發(fā)事件的應急響應和實(shí)戰救援能力。做到應急指揮統一、響應及時(shí)、措施正確、施救科學(xué)，堅決防范小事故演變成大事故。 5.強化巡檢管理，提高巡檢質(zhì)量。企業(yè)對巡檢路線(xiàn)和巡檢內容進(jìn)行重新梳理，一是延長(cháng)現場(chǎng)巡檢時(shí)間，由原每次巡檢30分鐘，增加為45分鐘；二是根據不同裝置、季節，明確不同的檢查內容；三是配備電子巡檢議，對高危機泵做好及時(shí)檢測振動(dòng)、溫度變化情況，及時(shí)發(fā)現異常及時(shí)處置。 6.落實(shí)職業(yè)健康安全管理體系的有效運行。企業(yè)對發(fā)生事故的機泵、閥門(mén)等問(wèn)題要全面、真實(shí)反饋至安全管理體系的審核認證機構，認證機構應依照控制、程序文件進(jìn)行重點(diǎn)審查，對查出的問(wèn)題限時(shí)完成整改，使安全管理體系對應企業(yè)的每個(gè)環(huán)節，做到有效、持續改進(jìn)。 （二）石化企業(yè)進(jìn)一步加強機泵、閥門(mén)安全管理 大連石化公司、福佳大化、逸盛大化、恒力石化等企業(yè)要樹(shù)立泄漏就是事故的理念，認真做好機泵和閥門(mén)的防泄漏管理，防范事故發(fā)生。一是梳理機泵和閥門(mén)執行的國家標準和國際標準，提出嚴格的相關(guān)標準，納入到企業(yè)機泵、閥門(mén)的技術(shù)標準之中，并嚴格執行。二是嚴把機泵、閥門(mén)采購質(zhì)量關(guān)。對現有的生產(chǎn)、供應商進(jìn)行梳理，對出現過(guò)產(chǎn)品問(wèn)題的供應商、生產(chǎn)企業(yè)列出清單，實(shí)施嚴格控制。三是對易燃易爆部位的機泵和閥門(mén)，要制定針對性強的應急預案，并定期開(kāi)展現場(chǎng)泄漏處置演練。四是要根據通過(guò)的介質(zhì)、溫度、壓力及波動(dòng)范圍，確定選擇相適應的型號、材質(zhì)、溫度、壓力的機泵、閥門(mén)，確保滿(mǎn)足工藝的需要。五是加強機泵運行維護保養，保證潤滑質(zhì)量，定期維護，保證正常工況運行，加強運行振動(dòng)、溫度檢測。六是保證安裝質(zhì)量，按照規定壽命和使用周期及時(shí)檢修、更換，嚴格檢驗、檢測。嚴防機泵、閥門(mén)故障引發(fā)泄漏、著(zhù)火、爆炸事故。