事故經(jīng)過(guò)：

1.9#冷凝管泄漏點(diǎn)的發(fā)現和先期處置情況。

經(jīng)調查，5月12日，該公司氣體檢測報警系統發(fā)生故障，5月14日馬崔容在安全例會(huì )上安排了維修更換事宜，5月15日，宋青松與廠(chǎng)家聯(lián)系，簽訂了合同并預付了20000元維修款，事故發(fā)生前未修復。

2015年5月12日、13日、14日，二車(chē)間南爐組班組長(cháng)郭老旦連續三天回收產(chǎn)品發(fā)現5#計量罐的水封液位明顯上漲，懷疑冷凝管漏水。14日，郭老旦向張家會(huì )匯報了該情況，張家會(huì )安排郭老旦對3#冷卻池內9#冷凝管的中心冷卻管進(jìn)行斷水檢查，經(jīng)檢查漏水不是中心冷卻管引起的。

5月15日，二車(chē)間南爐組正常生產(chǎn)。按照張家會(huì )的安排，早9時(shí)20分，郭老旦對經(jīng)排水后露出水面的9#冷凝管進(jìn)行手摸檢查，發(fā)現管道底部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏（高效水泥）、鐵絲、鐵板、塑料膜等材料對孔洞進(jìn)行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹沒(méi)至要求位置。

5月15日14時(shí)30分左右，田艮會(huì )給已下班回家的郭老旦打電話(huà)，告知9#冷凝管比原來(lái)泄漏的更大了，郭老旦讓田艮會(huì )給張家會(huì )匯報情況。

2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

調查組通過(guò)查看該公司工業(yè)監控視頻和對企業(yè)相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)調查，事故發(fā)生過(guò)程如下：

2015年5月16日5時(shí)58分開(kāi)始，二車(chē)間南爐組接班的填料工崔天龍、崔容斌從南至北依次給各孔反應爐加蘭炭，6時(shí)03分給9#反應爐（與發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應）加了蘭炭。

6時(shí)14分，張家會(huì )從反應爐爐頂下來(lái)后上到3#冷卻池上，查看9#冷凝管的泄漏情況，當時(shí)3#冷卻池內三根冷凝管管體經(jīng)凌晨排水后均露在水面上。

6時(shí)15分，田艮會(huì )上到3#冷卻池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料準備處理泄漏的冷凝管。

6時(shí)21分，在張家會(huì )的指揮和配合下，田艮會(huì )檢修泄漏的9#冷凝管，檢修過(guò)程中，田艮會(huì )在池內中毒昏倒。6時(shí)27分張家會(huì )呼救并對田艮會(huì )施救，隨即也昏倒在池內。二車(chē)間中爐組準備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車(chē)間中爐組保管）聽(tīng)到張家會(huì )的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車(chē)間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭、趕快下去救人。

6時(shí)29分以后，在吳毓昭的呼救下，二車(chē)間北爐組的張正社、路滿(mǎn)倉，南爐組的張龍虎、王興社、崔天龍、崔容斌，中爐組的馬寬容、李龍虎、酒學(xué)鋒、楊育紅等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷卻池施救。在此過(guò)程中，崔容斌跌入南側相鄰的4#冷卻池中，后被他人救出。崔天龍拿塑料膜和編織袋塞住了冷卻池西側2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時(shí)打開(kāi)，生產(chǎn)時(shí)密閉），張正社、張龍虎、王興社、李龍虎4人相繼在冷卻池內中毒昏倒。

6時(shí)35分至48分，一車(chē)間的崔天會(huì )、王公平、吉春富、馬向東、劉培軍、邢志兵等人聞?dòng)嵎謩e趕赴事故現場(chǎng)施救，施救中救援人員均未佩戴防毒面具（部分人員戴口罩、捂毛巾），此過(guò)程中將張正社救出池外，崔天會(huì )中毒掉落池外受傷，馬向東在池內中毒后被他人救出池外，王公平、馬寬容在池內中毒倒下，后被他人救出池外。

6時(shí)58分至7時(shí)50分，二車(chē)間元晉陽(yáng)和元豐社、一車(chē)間王向陽(yáng)、石臼村支部書(shū)記崔天虎和支委崔革命等十幾人，對冷卻池內中毒人員進(jìn)行施救，最終將冷卻池內中毒昏倒的張龍虎、李龍虎、王興社、張家會(huì )、田艮會(huì )等人全部救出池外。

直接原因：

公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理張家會(huì )未按規定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)作業(yè)人員冒險進(jìn)入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應急防護器材，盲目進(jìn)入池內施救，造成傷亡人員擴大，是該起事故的直接原因。 原因分析： 1.3#冷卻池內硫化氫氣體的來(lái)源。 事故發(fā)生時(shí)，該爐組正處于加蘭炭后加硫磺前的工藝階段，產(chǎn)生的氣體主要是硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。 經(jīng)調查，3#冷卻池中集聚的硫化氫氣體來(lái)源主要是池內發(fā)生泄漏的9#冷凝管，其次是冷卻池西側處于開(kāi)口狀態(tài)的冷凝器尾氣排空口（正常生產(chǎn)狀態(tài)，冷凝器尾氣排空口應該關(guān)閉）。 3#冷卻池內9#冷凝管因腐蝕，下部出現有7個(gè)泄漏孔，檢修前經(jīng)排水后，冷凝管已經(jīng)全部露出水面，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏到池內。由于二氧化硫易溶于水，會(huì )形成亞硫酸，冷卻池中積聚的有毒氣體主要為硫化氫。 該爐組尾氣回收管因長(cháng)期不進(jìn)行清理，已致管道堵塞和總冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾氣無(wú)法正常通過(guò)尾氣總冷凝器排入到尾氣回收系統，致使事故發(fā)生時(shí)冷卻池西側本應處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口處于開(kāi)口狀態(tài)，排空口排出的氣體中的部分重氣體在當時(shí)氣象條件（風(fēng)速0.2m/s,氣溫12℃）下可擴散到側下方的冷卻池內，增大池內的硫化氫濃度。 2.違章指揮、違章作業(yè)。 張家會(huì )違反公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，在明知反應爐加炭后檢修區域內會(huì )存在較高濃度硫化氫的情況下，未采取停止加炭、對3#冷卻池空間進(jìn)行氣體檢測分析、對3#冷卻池內冷凝管與脫硫器和冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，未采取佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全措施，違章指揮田艮會(huì )進(jìn)入受限空間冒險違章進(jìn)行檢修作業(yè)。 3.盲目施救。 檢修作業(yè)人員田艮會(huì )在池內中毒昏倒后，張家會(huì )盲目施救也中毒昏倒，其他人員在聽(tīng)到呼救聲后，由于缺乏對該場(chǎng)所危險危害因素的了解和認知，缺乏自救互救知識和能力，在沒(méi)有佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具（少部分人錯誤地采用毛巾或口罩防毒）的情況下，盲目進(jìn)行施救，又導致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。

間接(管理)原因：

1. 瑞興公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，管理模式不合理，安全培訓、應急救援演練及設備管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生產(chǎn)第一責任人責任，對公司各投資人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全監管機構不能有效履行安全監管職責；受限空間作業(yè)管理等各項管理制度未落實(shí)；安全培訓教育管理、應急救援管理不到位，職工安全意識差，缺乏自救互救知識和能力；安全投入不足，對設備的管理維修不及時(shí)、不到位，隱患治理不到位，導致生產(chǎn)設備和管道長(cháng)期帶病運行。 2. 陽(yáng)城縣蟒河鎮安全生產(chǎn)監督管理站對瑞興公司的安全檢查不細、不嚴，督促瑞興公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。該站安全監管人員在對企業(yè)的日常檢查中，側重于對企業(yè)證照、制度、記錄等資料的檢查，對企業(yè)長(cháng)期未落實(shí)各項安全管理制度和安全措施疏于監管；對企業(yè)應急管理不到位、從業(yè)人員培訓未達全員培訓要求的情況監督檢查不到位；對企業(yè)隱患排查整治不及時(shí)、生產(chǎn)設備和管道長(cháng)期帶病運行的問(wèn)題督促檢查不到位。 3.陽(yáng)城縣蟒河鎮政府對瑞興公司長(cháng)期以來(lái)各投資人各自為陣的安全管理狀況失察，對鎮安監站履行安全生產(chǎn)監管職責的情況督促檢查不到位。鎮政府安全生產(chǎn)監管制度不健全；鎮領(lǐng)導到企業(yè)檢查不嚴、不細、不全面，對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任監督不到位，對企業(yè)長(cháng)期以來(lái)各投資人各自為陣的安全管理狀況失察；對鎮安監站履行監管職責的情況督促檢查不到位，未發(fā)現安監站對瑞興公司安全監督檢查不到位的問(wèn)題。 4.陽(yáng)城縣安監局對瑞興公司的日常安全生產(chǎn)監管不力，對蟒河鎮安監站開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作指導不到位。該局對瑞興公司日常監督檢查不細、不嚴、不到位，到企業(yè)監督檢查側重于查閱制度、記錄等，對企業(yè)未嚴格執行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全投入、設備管理、應急管理等制度監督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現和督促整改；對企業(yè)全員培訓教育不達要求的問(wèn)題疏于監管；對鄉鎮安監站開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作督促指導不到位。 5.陽(yáng)城縣環(huán)保局對蟒河鎮環(huán)保監察中隊開(kāi)展環(huán)保執法的情況監督檢查不到位，對該隊長(cháng)期對瑞興公司環(huán)保設施檢查不細、不嚴、不到位的問(wèn)題失察。蟒河鎮環(huán)保監察中隊對瑞興公司的環(huán)保設施檢查不細、不嚴、不到位，每次到企業(yè)檢查只看有沒(méi)有克勞斯爐每天的運行記錄，憑直覺(jué)簡(jiǎn)單查看一下克勞斯爐是否在運行，對克勞斯爐每天是否把二車(chē)間三個(gè)爐組的尾氣全部回收的情況不清楚，對正常生產(chǎn)時(shí)應處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器排空口經(jīng)常擅自打開(kāi)排放尾氣等問(wèn)題失察；陽(yáng)城縣環(huán)保局對蟒河鎮環(huán)保監察中隊履行監管職責、開(kāi)展環(huán)保執法的情況監督檢查不到位。 6.陽(yáng)城縣政府貫徹落實(shí)省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策及規定不到位，對縣安監局、縣環(huán)保局、蟒河鎮政府等履行監管職責的情況督促檢查不到位。 7.晉城市經(jīng)信委對化工行業(yè)規模以上企業(yè)安全監督管理的職責落實(shí)不到位。2014年10月30日該委印發(fā)了《市經(jīng)信委落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責的實(shí)施方案》（晉市經(jīng)信字〔2014〕158號），對《晉城市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確市直有關(guān)部門(mén)單位安全生產(chǎn)監管職責的通知》（晉市政發(fā)〔2014〕4號）賦予市經(jīng)信委化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規模以上企業(yè)及其建設項目的安全生產(chǎn)監督管理職責分解細化到了各個(gè)分管領(lǐng)導和科室，并將該文件上報市安委會(huì )和下發(fā)各縣（市、區）經(jīng)信（商）局及有關(guān)企業(yè)，但未在委內部下發(fā)執行，導致了對化工行業(yè)規模以上企業(yè)的監管脫節，對規模以上化工企業(yè)監督檢查和業(yè)務(wù)指導不到位。 8.晉城市安監局對市經(jīng)信委開(kāi)展規模以上化工企業(yè)監督檢查和陽(yáng)城縣安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。該局在晉城市政府明確將化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規模以上企業(yè)及其建設項目的安全生產(chǎn)監督管理職能劃轉市經(jīng)信委的對接過(guò)渡期間，對市經(jīng)信委開(kāi)展規模以上化工企業(yè)監督檢查工作督促指導不到位；對陽(yáng)城縣安全生產(chǎn)工作，特別是開(kāi)展化工企業(yè)監督檢查工作督促指導不到位。

應急救援：

1.企業(yè)應急救援處置情況。 7時(shí)許，公司職工在開(kāi)展自救互救的同時(shí)撥打120求助。 7時(shí)30分，馬崔容趕到現場(chǎng)，組織搶險救援。7時(shí)36分，馬崔容安排2輛車(chē)將王興社、張龍虎、李龍虎、王公平、馬向東等5人送往濟源市人民醫院。8時(shí)57分，到達醫院，9時(shí)50分，經(jīng)搶救無(wú)效，醫院確認其中4人死亡，馬向東經(jīng)搶救逐漸蘇醒。 7時(shí)39分、8時(shí)05分，2輛120救護車(chē)先后到達事故現場(chǎng)開(kāi)展搶救，7時(shí)55分至8時(shí)18分，救護人員現場(chǎng)確認馬寬容、張正社、張家會(huì )、田艮會(huì )死亡。后送陽(yáng)城縣人民醫院太平房。 7時(shí)40分，公司派車(chē)將崔天會(huì )送往陽(yáng)城縣第二人民醫院救治，后轉至陽(yáng)城縣人民醫院治療。9時(shí)47分，蟒河鎮醫院救護車(chē)將崔容斌、楊育紅、路滿(mǎn)倉送往陽(yáng)城縣人民醫院救治。16時(shí)，崔天龍感覺(jué)不適，被送往陽(yáng)城縣人民醫院救治。 2.政府及相關(guān)部門(mén)應急救援處置情況。 7時(shí)30分，蟒河鎮派出所所長(cháng)茹登奎帶領(lǐng)民警到達事故現場(chǎng)，疏散無(wú)關(guān)人員，要求馬崔容將所有受傷人員送往醫院。 7時(shí)40分，蟒河鎮政府值班人員及鎮安監站人員到達事故現場(chǎng)，維持秩序，組織疏散。 8時(shí)15分，陽(yáng)城縣消防大隊、縣安監局、縣公安局、縣環(huán)保局等部門(mén)有關(guān)人員及縣委、縣政府領(lǐng)導，先后趕到事故現場(chǎng)，8時(shí)30分，成立了由竇三馬縣長(cháng)為總指揮的搶險指揮部，開(kāi)展事故應急救援處置工作。 9時(shí)30分，搶險指揮部派縣衛計局副局長(cháng)宋方劍和縣公安局副局長(cháng)李紅兵前往濟源市人民醫院指導搶救傷員，落實(shí)傷亡人員情況。派往人員到達醫院了解情況后，于10時(shí)50分，將4人死亡、1人受傷的情況報告縣搶險指揮部。 9時(shí)40分至10時(shí)30分，晉城市委、市政府主要領(lǐng)導和市有關(guān)部門(mén)負責人先后趕到事故現場(chǎng)，全面開(kāi)展事故搶險救援工作。 15時(shí)30分，省委常委、副省長(cháng)付建華帶領(lǐng)省有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕到事故現場(chǎng)，指導救援工作。

防范措施：

（一）全省各級各有關(guān)部門(mén)要認真吸取陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司‘5·16’硫化氫中毒較大事故的教訓，牢固樹(shù)立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，全面加強安全生產(chǎn)工作。安監部門(mén)和其它有關(guān)部門(mén)要加大對化工生產(chǎn)企業(yè)的監督檢查和行政執法力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，排查治理隱患，嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規及有關(guān)規定。 （二）全省化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力提高安全生產(chǎn)規章制度的執行力，切實(shí)加強以下管理： 一是要嚴格執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871），切實(shí)加強受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)安全管理，杜絕“三違”現象。要結合實(shí)際，認真辨識和確定存在安全風(fēng)險的受限空間作業(yè)范圍，將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的水池等納入受限空間進(jìn)行管理。 二是要嚴格執行化工企業(yè)安全生產(chǎn)培訓教育和事故應急管理的規定。結合實(shí)際，增強培訓教育和應急演練的針對性，使從業(yè)人員能夠熟悉安全生產(chǎn)知識和安全管理規章制度，熟練掌握崗位操作技能、熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，提高安全意識和應急救援能力。 三是要加強設備管理、泄漏管理、安全設施的維護保養管理，加大隱患排查治理力度，嚴禁設備帶病運行。 四要加強環(huán)保設施管理，嚴禁擅自停用廢氣處理設施和隨意排放含有有毒有害氣體的尾氣。 （三）省經(jīng)信委要按照國家有關(guān)規定，盡快對全省二硫化碳生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行全面排查，確定淘汰落后產(chǎn)能企業(yè)名單和實(shí)施方案，依法淘汰間歇焦炭法二硫化碳落后生產(chǎn)工藝。同時(shí)，建立健全化工行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝的長(cháng)效機制。 （四）晉城市政府要進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，認真落實(shí)“行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管、地方政府屬地監管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，督促有關(guān)部門(mén)嚴格履行安全監管職責，加大執法力度，形成監管合力，依法監督企業(yè)把各項安全生產(chǎn)管理制度和規定落到實(shí)處。 晉城市政府要對列入淘汰名單的企業(yè)，依法落實(shí)關(guān)閉，并監督其對殘存的危險化學(xué)品及其設施設備進(jìn)行安全處置。