事故經(jīng)過(guò)：

2015年6月28日7時(shí)45分許早交接班，凈化班班長(cháng)楊紅義向一分廠(chǎng)凈化工段長(cháng)劉磊磊報告脫硫脫碳工序三氣換熱器發(fā)生泄漏，劉磊磊將上述情況報告給一分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)郝建成后到現場(chǎng)查看。期間，一分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)助理李科在控制室聽(tīng)操作工賈宇紅報告三氣換熱器有泄漏，也到現場(chǎng)查看泄漏情況。8時(shí)30分左右，李科遇到劉磊磊，二人爬上換熱器平臺查看，發(fā)現三氣換熱器脫硫器進(jìn)口右側同一條焊縫有兩個(gè)漏點(diǎn)，相隔約4至5厘米。劉磊磊用手感覺(jué)漏點(diǎn)泄漏情況，發(fā)現有氣體吹動(dòng)發(fā)涼，隨后對漏點(diǎn)進(jìn)行標記并用手機進(jìn)行拍照，拉起警戒線(xiàn)后離開(kāi)。

查看后，8時(shí)56分左右，李科也向一分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)郝建成報告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠離泄漏現場(chǎng)。郝建成接到報告后，到分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理翟成龍辦公室進(jìn)行了報告，同時(shí)翟成龍通知生產(chǎn)管理中心主任白永強，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車(chē)，但未明確采取緊急停車(chē)。郝建成按正常停車(chē)程序分別電話(huà)通知凈化工段長(cháng)劉磊磊對凈化系統進(jìn)行降壓、氣化工段長(cháng)薛金旺做好停車(chē)準備。9時(shí)左右，郝建成離開(kāi)翟成龍辦公室，在路上碰見(jiàn)合成工段長(cháng)王建文，告訴他準備停車(chē)；之后又去了泄漏現場(chǎng)和劉磊磊查看泄漏情況；隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車(chē)，同時(shí)提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來(lái)施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫進(jìn)行巡檢。此時(shí)，凈化工段北面的空分工段也有外來(lái)施工人員郭俊春正在進(jìn)行施工作業(yè)。

在此之前，生產(chǎn)管理中心主任白永強于8點(diǎn)50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側約7米處高壓脫硫泵房對高壓脫硫貧液泵A泵進(jìn)行檢修作業(yè)。約9時(shí)左右，張金剛、胡江2名檢維修作業(yè)人員在辦理了檢維修作業(yè)票證后，進(jìn)入高壓脫硫泵房進(jìn)行維修作業(yè)。隨后，檢修副班長(cháng)周紅旗電話(huà)通知常玉鵬、王書(shū)天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人去高壓脫硫泵房幫忙。

10時(shí)04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽(tīng)到爆炸聲響后，張金剛、王書(shū)天、梁所明、賀迎春等4名檢修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房?jì)染奂?，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后高壓脫硫泵房發(fā)生第二次爆炸，造成脫硫高壓泵房?jì)瘸Ｓ聩i、胡江、趙新偉3名檢維修作業(yè)人員死亡，其中1人死于巡檢房?jì)?，另?人死于巡檢房西側；張金剛、王書(shū)天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業(yè)人員在逃出時(shí)受傷。由于第一次爆炸產(chǎn)生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來(lái)施工人員郭俊春受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來(lái)施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

直接原因：

該三氣換熱器從投入運行到爆炸前，脫硫氣入口聯(lián)箱兩側人字焊縫處四次出現裂紋泄漏，設備存在明顯質(zhì)量問(wèn)題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過(guò)的脫硫氣進(jìn)口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應力脆斷導致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著(zhù)火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房?jì)人矔r(shí)聚集達到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1．開(kāi)封空分公司未嚴格按照國家相關(guān)要求對事故設備的生產(chǎn)制造、出廠(chǎng)檢驗、售后維修等各環(huán)節進(jìn)行嚴格把控。 （1）該三氣換熱器的設計文件只規定了對接焊接接頭的探傷檢驗要求，未規定角接焊接接頭的質(zhì)量控制和檢驗要求。制造出廠(chǎng)技術(shù)文件也無(wú)角接焊接接頭的質(zhì)量檢驗資料。調查組委托中國兵器工業(yè)金屬材料理化檢測中心按相關(guān)規定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進(jìn)行分析檢測。檢測結果顯示，母材成份可以認定是設計圖紙標示的材料5083；焊材成份硅含量是標準規定的18倍，鎂含量是標準規定的1/5，因此不能認定是設計圖紙標示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過(guò)低，制造過(guò)程中極易產(chǎn)生裂紋，同時(shí)設計圖紙未規定檢驗要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產(chǎn)品投入了使用，并在之后三年多的時(shí)間里，屢次出現焊縫開(kāi)裂泄漏的情況，最終導致了斷裂爆炸。 （2）開(kāi)封空分公司對事故設備長(cháng)期存在的隱患未按照法律法規進(jìn)行處理。在2013年7月份發(fā)現三氣換熱器第一次出現裂紋泄漏后，相關(guān)人員未引起足夠重視，未對該設備質(zhì)量安全進(jìn)行整體檢查，未查明原因進(jìn)行修復，喪失了消除事故隱患的第一次時(shí)機。2014年12月，2015年2月和3月份連續三次開(kāi)裂泄漏后，開(kāi)封空分公司沒(méi)有依照《特種設備安全法》有關(guān)要求進(jìn)行徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復出現，開(kāi)封空分公司應當主動(dòng)召回，但該公司未按相關(guān)規定進(jìn)行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時(shí)機。 2.九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未按照國家相關(guān)要求對事故壓力容器進(jìn)行維護管理，在發(fā)現泄漏后，處置措施不當，導致眾多人員傷亡事故發(fā)生。 （1）九鼎化工公司生產(chǎn)區域安全管理混亂，各項安全管理規章制度嚴重不落實(shí)，企業(yè)主要負責人及相關(guān)人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監察規程》（TSG R2004—2009）有關(guān)規定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類(lèi)壓力容器。該公司設備管理部門(mén)及有關(guān)人員未按照《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》等有關(guān)法律法規對該特種設備進(jìn)行管理維護，未進(jìn)行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護工作流于形式。企業(yè)主要負責人、安全管理人員安全意識淡薄，對泄漏危險認識不足，在設備多次發(fā)生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2014〕94號）有關(guān)要求，實(shí)施泄漏檢測及維修全過(guò)程管理。在生產(chǎn)系統設計不能將該三氣換熱器單獨切除出系統的情況下，發(fā)現泄漏未果斷進(jìn)行緊急停車(chē)，而采取了常規停車(chē)，錯過(guò)了避免事故發(fā)生的最佳時(shí)機。 （2）由于泄漏隱患長(cháng)期存在，造成企業(yè)各級員工麻痹大意，違章指揮、冒險作業(yè)。在公司生產(chǎn)管理部門(mén)開(kāi)出檢修作業(yè)票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房?jì)冗M(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，未認真排查作業(yè)場(chǎng)所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關(guān)部門(mén)仍然未按規定停止作業(yè)，及時(shí)將泄漏現場(chǎng)周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。 3.河南省鍋檢院開(kāi)封分院具體負責該設備的駐廠(chǎng)監檢，相關(guān)檢驗人員未嚴格按照特種設備安全技術(shù)規范進(jìn)行檢驗，審核簽發(fā)把關(guān)不嚴，出具了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監督檢驗證書(shū)》，致使存在制造缺陷的產(chǎn)品進(jìn)入使用環(huán)節。 4.鄂爾多斯市、準格爾經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區特種設備安全監察部門(mén)對企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設備安全管理的情況監督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設備事故隱患；準格爾旗、準格爾經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安監部門(mén)未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作制度，及時(shí)消除事故隱患。 5.準格爾旗委、旗人民政府，準格爾經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、開(kāi)發(fā)區管委會(huì )屬地安全監管職責落實(shí)不到位，督促指導安全生產(chǎn)監管部門(mén)履行職責不到位。

應急救援：

10時(shí)10分，九鼎化工公司立即啟動(dòng)應急預案，組織現場(chǎng)救援，并撥打119報警電話(huà)請求消防部門(mén)立即支援。10時(shí)13分左右，伊東集團消防救護大隊到達現場(chǎng)，與隨后到達的準格爾旗礦區公安消防大隊共同研究制定了滅火控制方案，并進(jìn)行滅火救援。10時(shí)21分左右，受傷人員撤離現場(chǎng)并送到醫院治療，10時(shí)35分火勢基本得到控制，11時(shí)20分左右火勢徹底撲滅。隨后，伊東集團消防救護大隊副大隊長(cháng)弓毅調派礦山救護小隊進(jìn)入火災現場(chǎng)偵查，搜尋失蹤人員。11時(shí)26分，在泵房?jì)任髂戏较虬l(fā)現3名遇難者尸體。九鼎化工公司總工程師張武、安環(huán)部部長(cháng)姜志有帶領(lǐng)應急救援小組將尸體搬運至120救護車(chē)送往醫院。 10時(shí)15分，鄂爾多斯公安消防支隊指揮中心接到準格爾旗礦區消防大隊長(cháng)張發(fā)電話(huà)請求支援報告后，就近調派準格爾旗一中隊、二中隊救援力量，于11時(shí)40分到達事故現場(chǎng)進(jìn)行支援, 對現場(chǎng)進(jìn)行監護，防止發(fā)生次生事故。6月30日晚11時(shí)，各消防救援隊伍全部撤離企業(yè)。

防范措施：

（一）事故責任單位 1. 全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。事故責任單位要深刻吸取事故教訓，從根本上強化安全生產(chǎn)責任意識，真正落實(shí)企業(yè)主體責任和主要負責人的安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系“五落實(shí)五到位”。堅決貫徹執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種設備安全法》等相關(guān)法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置。要切實(shí)加強安全管理機構和安全責任體系建設，明確每個(gè)崗位和每名員工的安全生產(chǎn)職責，并嚴格落實(shí)。應依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕生產(chǎn)設備帶病運行，建立特種設備安全技術(shù)檔案，按規定進(jìn)行管理維護，提升本質(zhì)安全水平。要加強安全教育培訓，加強安全生產(chǎn)標準化建設，加強現場(chǎng)安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。 2.認真持久徹底地開(kāi)展安全隱患排查和治理。切實(shí)按照《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則的通知》（安監總管三〔2012〕103號）具體要求，落實(shí)《導則》內容，建立隱患排查治理工作責任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實(shí)企業(yè)主要負責人是隱患排查治理第一責任人的責任，保證事故隱患整改措施、責任、資金、時(shí)限和預案的落實(shí)。實(shí)行誰(shuí)檢查、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責，做到不打折扣、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。事故責任單位要對所有生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的設備進(jìn)行全面的檢查，確保各類(lèi)生產(chǎn)設施設備性能完好。在事故隱患未消除和得到安全確認前，限期更新、改造或者停止使用。特種設備生產(chǎn)企業(yè)應嚴格依照《特種設備安全法》有關(guān)要求，對存在危及安全的同一性缺陷的產(chǎn)品主動(dòng)召回。要規范隱患排查工作程序，實(shí)時(shí)監控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機制。 3.切實(shí)加強生產(chǎn)裝置設備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2014〕94號）有關(guān)要求，建立和完善泄漏檢測、報告、處理、消除等閉環(huán)管理制度，提升泄漏防護等級，發(fā)現泄漏要立即處置、及時(shí)登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應的防范措施并建立設備泄漏臺賬，限期整改。要立即全面開(kāi)展泄漏危險源辨識與風(fēng)險評估，完善應急預案，并組織演練，完善事故處置物資儲備。對于高風(fēng)險、不能及時(shí)消除的泄漏，要果斷停車(chē)處置，嚴防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 4.特種設備檢驗檢測機構要嚴格按照相關(guān)技術(shù)規范和標準實(shí)施法定檢驗和相關(guān)檢測等技術(shù)服務(wù)，保證檢驗工作質(zhì)量，對檢驗檢測工作過(guò)程中發(fā)現的安全隱患或問(wèn)題及時(shí)報告相關(guān)部門(mén)。 （二）特種設備安全監管部門(mén) 5.各級特種設備安全監管部門(mén)要進(jìn)一步強化責任意識，嚴格落實(shí)《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》有關(guān)規定，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求, 加強對特種設備生產(chǎn)、使用企業(yè)的安全監管，督促企業(yè)落實(shí)質(zhì)量安全主體責任，強化安全管理體系建設，強化重大安全問(wèn)題報告制度，強化現場(chǎng)執法和監督檢查。要進(jìn)一步強化企業(yè)使用符合國家標準的特種設備，規范企業(yè)對特種設備的日常管理和維護使用，嚴查監管漏洞、消除監管盲區，依法督促企業(yè)辦理特種設備使用登記手續，對未按要求辦理使用登記手續的，要加大執法檢查力度，從嚴查處。要嚴肅處理特種設備檢驗機構為不符合國家標準的特種設備登記、不按規定查驗、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數據、偽造檢驗結果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。要積極配合地方政府、安全監管部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作，及時(shí)開(kāi)展有針對性的專(zhuān)項檢查和隱患治理，進(jìn)一步強化全區化工行業(yè)特種設備全方位安全監管。 （三）安全生產(chǎn)監督管理部門(mén) 6.各級安全監管部門(mén)要認真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強化安全監管。要加大執法監管力度，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、落實(shí)專(zhuān)項治理，確保取得實(shí)效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現場(chǎng)進(jìn)行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開(kāi)展隱患排查治理情況，認真整治安全生產(chǎn)中的突出問(wèn)題，監督企業(yè)全面落實(shí)主體責任。對違法違規和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個(gè)一律”執法措施, 并列入“黑名單”向社會(huì )公開(kāi)曝光。要加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓工作，督促企業(yè)認真吸取血的教訓，使每位員工安全生產(chǎn)意識真正入腦、入心，堅決杜絕“三違”行為。要切實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化工作，監督企業(yè)切實(shí)落實(shí)標準化建設、標準化生產(chǎn)、標準化作業(yè)、標準化管理，提升本質(zhì)安全水平。要進(jìn)一步貫徹落實(shí)近期國家安監總局在危險化學(xué)品安全監管方面頒布的法律法規、重要文件，再梳理、再排查本地區貫徹落實(shí)、完成情況，要求專(zhuān)人負責，建立臺賬，未完成或落實(shí)不到位的，嚴肅追究責任，確保各項工作落實(shí)到位。 （四）地方人民政府 7.地方人民政府，要堅決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設和社會(huì )發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題，堅守安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”。要結合地方實(shí)際，把安全生產(chǎn)與轉變經(jīng)濟發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結構調整升級、城鎮化建設有機結合起來(lái)；要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長(cháng)與質(zhì)量等方面的關(guān)系，始終堅持安全生產(chǎn)的高標準、嚴要求；招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；堅持“保安全、促發(fā)展”的理念，政府規劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，必須服從安全需要，堅決糾正單純以經(jīng)濟增長(cháng)速度評定政績(jì)的傾向。要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，推動(dòng)實(shí)現安全生產(chǎn)責任體系“五級五覆蓋”，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要加大對新《安全生產(chǎn)法》和相關(guān)法律法規的宣貫力度，推進(jìn)依法治安，強化依法治理，從嚴執法監管，堅決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。