事故經(jīng)過(guò)：

應石大科技公司申請，山東省特種設備檢驗研究院日照分院從2015年2月份開(kāi)始，陸續對液化烴球罐區的12個(gè)球罐進(jìn)行壓力容器的定期檢驗，至事故發(fā)生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10個(gè)球罐的檢驗。為了對7#罐進(jìn)行檢測，采取經(jīng)7#球罐底部注水線(xiàn)向罐內注水加壓，同時(shí)滿(mǎn)罐存水的6#罐通過(guò)罐底脫水線(xiàn)連接臨時(shí)消防水帶向罐區排水井排水，7#罐內液化石油氣通過(guò)罐頂低壓瓦斯放空線(xiàn)導入6#罐的方法，將7#罐內的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業(yè)前，311罐區在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關(guān)閉狀態(tài)，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業(yè)過(guò)程中，當班人員每小時(shí)進(jìn)行巡檢，最后一次巡檢時(shí)間為16日上午7時(shí)27分。倒罐作業(yè)的同時(shí)，兩名外來(lái)施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。7時(shí)37分38秒，連接6#罐底脫水線(xiàn)的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來(lái)越高;7時(shí)38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動(dòng);7時(shí)39分20秒，發(fā)生爆燃;9時(shí)16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區域發(fā)生爆炸;9時(shí)27分15秒，8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸;9時(shí)37分56秒，6#罐發(fā)生爆炸飛出，現場(chǎng)形成蘑菇云爆炸，并導致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著(zhù)火，多罐及罐區上下管線(xiàn)、管廊支架等設備設施不同程度損壞。第一次爆炸發(fā)生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區域，并制定維持穩定燃燒的救援方案。7月17日7點(diǎn)24分左右，現場(chǎng)救援人員關(guān)閉最后一處著(zhù)火點(diǎn)7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門(mén)后，罐區明火全部熄燃。

直接原因：

石大科技公司在進(jìn)行倒罐作業(yè)過(guò)程中，違規采取注水倒罐置換的方法，且在切水過(guò)程中無(wú)人現場(chǎng)值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過(guò)程中產(chǎn)生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動(dòng)金屬接口及捆綁鐵絲與設備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃。違規倒罐、無(wú)人監守是導致本次事故發(fā)生的直接原因。 由于廠(chǎng)區沒(méi)有儀表風(fēng)，氣動(dòng)閥臨時(shí)改為手動(dòng)操作并關(guān)閉了6#罐的根部手閥，事故發(fā)生后儲罐周邊火勢較大，不能進(jìn)入現場(chǎng)打開(kāi)根部手閥、緊急切斷閥和注水線(xiàn)氣動(dòng)閥，無(wú)法通過(guò)向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續排出;罐頂安全閥前后手動(dòng)閥關(guān)閉，瓦斯放空線(xiàn)總管在液化烴罐區界區處加盲板隔離，無(wú)法通過(guò)火炬系統對液化石油氣進(jìn)行安全泄放。重要安全防范措施無(wú)法正常使用，是導致本次事故后果擴大的主要原因。

間接(管理)原因：

1. 石大科技公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí) (1)嚴重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規定，切水作業(yè)過(guò)程中無(wú)人在現場(chǎng)實(shí)時(shí)監護，排凈水后液化氣泄漏時(shí)未能第一時(shí)間發(fā)現和處置。 (2)企業(yè)違規將罐區在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關(guān)閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。 (3)通過(guò)罐頂部低壓液化氣管線(xiàn)，采用倒出罐注水加壓、倒入罐切水卸壓的方式進(jìn)行倒罐操作，存在很大安全風(fēng)險，企業(yè)沒(méi)有制定倒罐操作規程，未對作業(yè)過(guò)程進(jìn)行預先危險性分析，沒(méi)有安全作業(yè)方案，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險辨識。 (4)未按照規定要求對重大危險源進(jìn)行管控，球罐區自動(dòng)化控制設施不完善，僅具備遠傳顯示功能，不能實(shí)現自動(dòng)化控制;緊急切斷閥因工廠(chǎng)停儀表風(fēng)改為手動(dòng)，失去安全功效。 (5)100萬(wàn)噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產(chǎn)(使用)方案備案告知書(shū)前屬非法生產(chǎn)。 (6)操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證，屬無(wú)證上崗。 (7)安全培訓不到位，管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低，操作人員剛剛從裝卸站區轉崗到球罐區工作，未經(jīng)轉崗培訓，崗位技能不足。 2. 中國石油大學(xué)(華東)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力 作為石大科技公司的主管單位，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規不到位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任和對企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查不力;對企業(yè)監管不到位，校企管理體制不順，企業(yè)產(chǎn)業(yè)管理、干部管理混亂;對企業(yè)安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規、制度等宣傳教育不力，企業(yè)干部職工的安全意識不強。 3. 負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位 (1)日照市嵐山區安監局貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規和上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管，未組織對企業(yè)安全儀表系統的專(zhuān)項監督檢查;對企業(yè)重大危險源日常監管和執法監察不力，未發(fā)現事故罐區操作人員未經(jīng)培訓無(wú)證上崗、未發(fā)現事故罐區存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設施無(wú)法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案、未進(jìn)行風(fēng)險辨識、違反操作規程等問(wèn)題失察;日常執法監察重程序、輕結果，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處;對執法監察工作重視不夠，安全生產(chǎn)監督檢查力量薄弱、專(zhuān)業(yè)化水平不高。 (2)日照市嵐山區質(zhì)監局對企業(yè)特種設備的日常監管，特別是對企業(yè)停產(chǎn)期間特種設備安全使用及運行情況監管不力;監督檢查重程序、輕實(shí)體，對特種設備操作人員無(wú)證上崗、事故罐區存有大量危險化學(xué)品、重要安全防范設施無(wú)法正常使用等問(wèn)題檢查不到位，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處;對安全監察工作重視不夠，安全監察人員力量不足，監督檢查能力不強。 (3)日照市嵐山區經(jīng)信局“管行業(yè)必管安全”意識不夠強，履行行業(yè)監管責任不力，對事故罐區違規操作、重要安全防范設施無(wú)法正常使用和重大危險源管控措施缺失等監督檢查不到位;組織指導事故企業(yè)職工安全教育培訓工作不力，對事故企業(yè)管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低、操作人員未經(jīng)轉崗培訓問(wèn)題失察。 (4)日照市嵐山區化工辦貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位，履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監管責任不力;工作重部署、輕落實(shí)，到事故企業(yè)現場(chǎng)監督檢查不到位，對事故罐區安全隱患失察;配合有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)專(zhuān)項督查及督促企業(yè)整改落實(shí)不到位。 4. 地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力 (1)日照市嵐山區虎山鎮政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規和上級安排部署不到位，對轄區企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力;對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)監督檢查力量薄弱，專(zhuān)業(yè)機構、人員缺乏，現有人員能力不足;配合安全生產(chǎn)監管職責部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項監督檢查不力，督促企業(yè)整改隱患不到位;組織開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。 (2)日照市嵐山區政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力;對安全生產(chǎn)工作不夠重視，安全生產(chǎn)監管力量薄弱、能力不強;督促指導有關(guān)職能部門(mén)和虎山鎮落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管，未組織對企業(yè)安全儀表系統的專(zhuān)項監督檢查，對企業(yè)重大危險源日常監管和執法監察不力，未發(fā)現事故罐區存在的安全隱患。

應急救援：

1.應急處置情況。事故發(fā)生時(shí)，最先發(fā)現泄漏起火的是7#罐進(jìn)行刷漆作業(yè)的兩名外來(lái)施工女工，2人迅速向東北方向安全撤離。企業(yè)當班人員發(fā)現火情后，立即向車(chē)間值班人員報告，值班人員報告調度室，調度室安排值班人員將消防水提壓噴淋，并向企業(yè)值班人員、企業(yè)領(lǐng)導報告。約7時(shí)43分，石大科技公司消防隊出動(dòng)消防車(chē)在第一時(shí)間到達現場(chǎng)實(shí)施救援。車(chē)間值班人員和當班操作工人啟動(dòng)消防水泵對7#、9#、11#罐實(shí)施噴淋冷卻，但水泵因跳閘停止工作，造成水壓不足，只有11#罐噴水;經(jīng)調整后，消防水泵重新啟動(dòng)，噴淋冷卻系統重新運行。8點(diǎn)40分左右，車(chē)間設備管理員抽出311罐區界區瓦斯線(xiàn)總管上的盲板，開(kāi)啟界區閥門(mén)，試圖點(diǎn)燃火炬，可能因界區閥開(kāi)啟程度不夠，火炬沒(méi)有點(diǎn)燃。欲再次開(kāi)閥時(shí)，罐區發(fā)生第一次爆炸，操作人員隨即進(jìn)行緊急撤離。 2.應急救援情況。市、區兩級政府接到報告后，立即啟動(dòng)應急預案，市、區兩級主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)，組成應急救援指揮部，成立現場(chǎng)處置專(zhuān)家組，研究確定救援方案，組織疏散相關(guān)人員。市消防指揮中心接到報警后，立即啟動(dòng)四級火警響應預案，調派9個(gè)消防中隊、32輛消防車(chē)、215名官兵以及7個(gè)企業(yè)專(zhuān)職消防隊、13輛消防車(chē)、78名消防員趕赴現場(chǎng)處置，并請求省消防總隊調集青島、臨沂、濟南、東營(yíng)、連云港等周邊地區救援力量增援。從7時(shí)43分開(kāi)始，石大科技公司及市、區消防隊和周邊6家企業(yè)消防隊陸續到達現場(chǎng)實(shí)施救援。 根據現場(chǎng)火勢發(fā)展情況，為保證救援人員人身安全，指揮部研究確定撤出現場(chǎng)救援力量，隨后相鄰8#罐和6#罐相繼發(fā)生爆炸?，F場(chǎng)指揮部遷至火災現場(chǎng)3000米外，再次召開(kāi)會(huì )議，研究確定了維持穩定燃燒、確保人員安全的處置方案，制定了防止發(fā)生次生災害的方案，并安排無(wú)人機及兩組人員進(jìn)一步偵察。16日14時(shí)左右，火勢減小后，消防人員進(jìn)入現場(chǎng)，持續對罐區進(jìn)行噴水降溫，避免二次事故和次生災害的發(fā)生。 3. 余料處置情況。7月18日，日照市政府專(zhuān)門(mén)成立現場(chǎng)處置工作組，下設質(zhì)監、消防、環(huán)保、安全保衛、企業(yè)應急處置5個(gè)專(zhuān)業(yè)小組，并邀請蘭州石化、中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會(huì )、洛陽(yáng)石化等單位的9位專(zhuān)家成立專(zhuān)家組，提供現場(chǎng)處置技術(shù)支持。經(jīng)過(guò)現場(chǎng)處置工作組和專(zhuān)家多次現場(chǎng)勘察及會(huì )議討論審核，于7月27日確定了《“7·16”事故后液態(tài)烴儲罐余料處置方案》，制定了科學(xué)的處置措施，并編制了19個(gè)配套專(zhuān)項方案。余料處置工作從8月6日開(kāi)始，處置過(guò)程中實(shí)行全崗位、全過(guò)程、全天候現場(chǎng)監護，至8月18日，總計1100噸余料已全部處置完畢。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強危險化學(xué)品罐區安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議： (一)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地政府監管責任和企業(yè)主體責任。要研究制定相應的政策措施，切實(shí)加強安全監管力量，強化化工和危險化學(xué)品企業(yè)安全監管。要提高事故預防能力，進(jìn)一步創(chuàng )新方式方法，扎實(shí)開(kāi)展執法檢查，徹底排查治理隱患。 危險化學(xué)品企業(yè)要按照“五落實(shí)五到位”要求，進(jìn)一步明確和細化企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工。各級政府及其安全監管、行業(yè)主管部門(mén)要引導和督促企業(yè)牢固樹(shù)立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實(shí)督促企業(yè)自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)法律法規和標準規范，全面加強安全生產(chǎn)管理。要不斷強化安全監管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。 (二)切實(shí)加強液化烴罐區的安全管理。各危險化學(xué)品企業(yè)要認真貫徹落實(shí)《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》(國家安監總局令第64號)和《油氣罐區防火防爆十條禁令》(國家安監總局令第84號)，全面加強液化烴罐區安全管理工作。一是高度重視液化烴罐區安全生產(chǎn)工作，強化管理人員、技術(shù)人員和操作人員的配置，加強培訓，提高罐區從業(yè)人員的能力。二是液化烴罐區作業(yè)應實(shí)行“雙人操作”，一人作業(yè)、一人監護。除常規的工藝操作和巡檢外，凡進(jìn)入罐區進(jìn)行的一切作業(yè)活動(dòng)，必須進(jìn)行風(fēng)險分析，辦理工作許可手續，安排專(zhuān)人全程進(jìn)行安全監護。三是嚴禁采用注水加壓方式對液化烴進(jìn)行倒罐置換作業(yè)。倒罐作業(yè)應采取氮氣置換，機泵倒罐工藝。倒入空罐必須事先采用氮氣置換，并經(jīng)氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烴球罐切水作業(yè)必須堅持“閥開(kāi)不離人”，做到“三不切水”，即夜間不切水，大霧天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企業(yè)在生產(chǎn)裝置停工期間，必須保證液化烴罐區安全運行所需要的儀表風(fēng)、氮氣、蒸汽等公用工程的穩定供應，相關(guān)安全設施必須完好、有效。對于盛有物料的裝置罐區中的作業(yè)要升級管理，建立逐級審批制度。 (三)進(jìn)一步加強變更管理和特種設備安全管理工作。危險化學(xué)品企業(yè)要制定落實(shí)變更管理制度，嚴格變更管理。當工藝、設備、設施需要發(fā)生變更時(shí)，要嚴格履行變更程序，編制變更方案，明確相關(guān)責任，組織進(jìn)行風(fēng)險分析，制定應急處置方案，并按照要求嚴格審批。變更實(shí)施時(shí)，必須進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全教育培訓。要明確變更原因及變更前后的情況對比，告知工作人員工作場(chǎng)所或崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 要嚴格按照《特種設備安全法》的規定，加強對壓力容器、壓力管道等特種設備的日常安全管理，定期進(jìn)行檢測檢驗，嚴禁違規使用壓力容器、壓力管道。安全閥、壓力表等安全附件不得采用加盲板、關(guān)閥門(mén)等方式與壓力容器、壓力管道隔斷，確保其發(fā)揮正常功能。特種設備操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓，并經(jīng)考核合格、持證上崗。嚴格遵守操作規程和規章制度，嚴禁無(wú)證人員操作壓力容器、壓力管道。 (四)加大對“兩重點(diǎn)一重大”企業(yè)的安全監管力度。各級各有關(guān)部門(mén)要全面、準確地掌握本地區涉及“兩重點(diǎn)、一重大”企業(yè)(重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、危險化工工藝和重大危險源)的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區、毗鄰城鄉人口密集區的化工企業(yè)安全監管。要按照《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》(國家安監總局令第40號)，督促企業(yè)進(jìn)一步完善監測監控、報警聯(lián)鎖和控制設施措施，按規定對安全設施進(jìn)行檢測檢驗、維護保養，確保安全設施完好有效運行。要深入開(kāi)展?；穬迏^專(zhuān)項安全大檢查，認真排查治理安全隱患，督促企業(yè)落實(shí)國家有關(guān)標準規定，認真執行安全管理制度和安全操作規程。專(zhuān)項大檢查務(wù)必要做到不漏一企、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)、務(wù)求實(shí)效。危險化學(xué)品企業(yè)停產(chǎn)期間，儲罐區存有物料的，一律按照正常生產(chǎn)實(shí)施監管。 (五)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監管責任。各級黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，嚴格落實(shí)屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，全面落實(shí)地方政府屬地監管責任和行業(yè)主管部門(mén)直接監管責任、安全監管部門(mén)綜合監管責任。要針對本地區化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，研究制定相應的政策措施，增加安全監管力量，加強化工、危險化學(xué)品企業(yè)安全監管。要提高事故預防能力，進(jìn)一步創(chuàng )新方式方法，采取“四不兩直”、交叉檢查、異地執法等形式開(kāi)展執法檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責任追究能力，對發(fā)生的事故嚴肅調查處理和責任追究，對發(fā)現事故隱患且不及時(shí)整改的，要嚴肅追究責任。