事故經(jīng)過(guò)：

2015年7月22日16時(shí)，開(kāi)始單開(kāi)1套電解系統斷續試生產(chǎn)。8月19日，連續進(jìn)行并每天增加1套電解系統試生產(chǎn)，至8月21日，共有3套電解系統投入試生產(chǎn)。

8月21日，經(jīng)公司領(lǐng)導集體決定，調度室主任張華偉令早班人員將800立方準電解液加入到第4套電解系統潷析器內，晚上20時(shí)，中班人員加入22噸丙烯腈。

8月22日9時(shí)，調度室主任張華偉在中控室發(fā)現試生產(chǎn)的3套電解系統壓力為28 kPa，向分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理苗文清反映壓力偏高。下午14時(shí)，張華偉又向苗文清反映，如果開(kāi)通第4套電解系統，系統壓力可能會(huì )使防爆膜爆破，商議決定開(kāi)通第4套電解系統降低配風(fēng)。下午16時(shí)，張華偉將決定降低配風(fēng)情況報告總經(jīng)理呂敏和技術(shù)總工王去智，兩人同意降低配風(fēng)。

8月22日16時(shí)，電解車(chē)間中班人員接班。班長(cháng)張善榮、李明、徐樹(shù)祿負責巡查已進(jìn)行試生產(chǎn)的3套電解系統，王鵬、王海濤在中控室監控。

8月22日19時(shí)50分，張華偉計算出保持總風(fēng)量一致條件下，配風(fēng)量由200m3/h降為120m3/h， 19時(shí)55分，將配風(fēng)量調至120m3/h。20時(shí)20分，張華偉將電解電流提升到位,第4套電解系統開(kāi)始運行，隨著(zhù)電解出氧氣的增多，四臺潷析器壓力均開(kāi)始上升。 20時(shí)48分，壓力升至29kPa，潷析器突然爆炸并引燃物料。爆炸導致正在電解車(chē)間附近巡檢的維修工張經(jīng)濤當場(chǎng)死亡，爆炸沖擊波使4個(gè)潷析器、中控室、化驗室和辦公樓門(mén)窗玻璃受到不同程度損壞，并導致正在原料車(chē)間、化驗室等9名作業(yè)人員受傷。

直接原因：

自試生產(chǎn)以來(lái)，潷析器氣相空間中丙烯腈、氫氣等混合氣體含量始終處于爆炸極限范圍。 潷析器進(jìn)氣管管徑為DN100，尾氣出口管徑為DN80，造成氣相出口氣流過(guò)快，摩擦產(chǎn)生靜電，潷析器內襯PP材料，造成靜電積聚。 潷析器上部氣相空間中達到爆炸極限濃度的丙烯腈、氫氣等混合氣體，遇靜電放電發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1.潤興化工公司安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理混亂，項目建設和試生產(chǎn)中存在著(zhù)嚴重的違法違規行為。 （1）違法違規建設和生產(chǎn)。項目未進(jìn)行環(huán)評和消防設計審核進(jìn)行建設，違法組織試生產(chǎn)。8月10日制定試生產(chǎn)方案，8月14日聘請的專(zhuān)家組出具試生產(chǎn)條件符合要求意見(jiàn)書(shū)，但企業(yè)于7月22日便開(kāi)始組織試生產(chǎn)。 （2）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。企業(yè)試生產(chǎn)前未編制完整的總體試車(chē)方案、操作規程，未制定試生產(chǎn)應急處置方案；安全培訓不到位，未全面落實(shí)“三級”安全培訓，未進(jìn)行試生產(chǎn)崗位操作培訓。 （3）工藝變更管理不到位。潷析器頂部氣體出口無(wú)設計變更，潷析器頂部氣體出口及管道走向與設計圖紙不同。在實(shí)際操作中隨意降低配風(fēng)量，沒(méi)有按照工藝變更管理要求，落實(shí)變更管理的安全措施。 （4）對外來(lái)施工隊伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠(chǎng)區內先后有3個(gè)外來(lái)施工隊伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工；對外來(lái)施工隊伍的安全管理制度不健全，對施工作業(yè)安全控制措施缺失。 2.設計單位對危險因素考慮不足。初步設計和施工圖圖紙上未對丙烯腈氣體含量進(jìn)行檢測和報警設計；未經(jīng)安全設施設計專(zhuān)篇審查就出具了施工圖。 3.評價(jià)單位安全分析內容缺失。設立安全評價(jià)報告中未體現富氧狀態(tài)、壓力、溫度對氣相中丙烯腈的影響。 4.桓臺縣安監局安全監管不到位?？h安監局雖然約談了該企業(yè)主要負責人，下達安全生產(chǎn)執法文書(shū)，未采取有效措施制止違法違規行為，對該新建項目安全監管不到位。 5.地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，指導督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。 （1）桓臺縣果里鎮黨委、政府安全監管責任落實(shí)不到位。對該項目未批先建、未經(jīng)驗收投入使用、違法進(jìn)行試生產(chǎn)，未采取有效管理措施; 未將安全生產(chǎn)法律法規和政策規定落到實(shí)處，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底。 （2）桓臺縣委、縣政府屬地管理責任落實(shí)不到位。貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規和政策規定不得力，重發(fā)展輕安全，組織本地區安全生產(chǎn)大檢查不徹底，督促指導安全生產(chǎn)工作、整治項目違法建設行為不力。

應急救援：

爆炸發(fā)生后，調度室主任張華偉撥打119、120急救電話(huà)，并向呂敏總經(jīng)理報告，潤興化工公司立即展開(kāi)救援。 接到事故報告后, 省委書(shū)記姜異康批示：“請省有關(guān)領(lǐng)導、有關(guān)部門(mén)和淄博市主要負責同志立即趕赴現場(chǎng)，組織撲救、控制局勢；特別要注意科學(xué)施救，嚴防次生災害；對受傷人員要全力救治、做好善后；嚴密監控現場(chǎng)及周邊空氣質(zhì)量，視情采取措施，防止發(fā)生問(wèn)題；火災及撲救等情況要及時(shí)向社會(huì )公布”。省長(cháng)郭樹(shù)清批示：“請衛計委派出專(zhuān)家組，全力搶救傷員；消防部門(mén)要全力組織滅火，防止有毒化學(xué)物質(zhì)擴散；淄博市要做好群眾疏散工作，及時(shí)向社會(huì )公布有關(guān)信息”。副省長(cháng)張務(wù)鋒率領(lǐng)省直有關(guān)部門(mén)主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導，市委書(shū)記王浩、市長(cháng)周連華、副市長(cháng)許建國趕赴現場(chǎng)組織指揮救援。省消防總隊總隊長(cháng)馬先宏現場(chǎng)指導救援，緊急調集淄博、濟南、濰坊、東營(yíng)、泰安等地385名消防官兵、73輛消防車(chē)、3套遠程供水系統參加救援。 市應急、安監、公安、消防、環(huán)保等部門(mén)，桓臺縣委、縣政府主要領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行救援。安監部門(mén)組織?；穼?zhuān)家對現場(chǎng)進(jìn)行查看，提供滅火方案建議；120指揮中心迅速調度力量，將9名受傷人員送往醫院救治；環(huán)保部門(mén)出動(dòng)3輛環(huán)境檢測車(chē)，對事故發(fā)生地下風(fēng)向及周邊環(huán)境展開(kāi)環(huán)境監測，氣象部門(mén)及時(shí)跟進(jìn)了事發(fā)地的氣象監測工作。消防人員精心組織，科學(xué)施救，至凌晨1時(shí)50分大火被撲滅。

防范措施：

為認真吸取事故教訓，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議： （一）各級、各有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監管，堅決打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。 （二）各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新、改、擴（建）項目建設，要嚴格依法依規進(jìn)行審查審批，杜絕未批建；設備設施投入使用、試生產(chǎn)等環(huán)節，必須嚴格按照規范要求組織實(shí)施，杜絕未經(jīng)檢查驗收擅自投入生產(chǎn)使用。 （三）各級監管部門(mén)要加大監管力度，深入開(kāi)展“打非治違”活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現并嚴厲打擊各類(lèi)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位建立完善各項規章制度和操作規程，強化日常安全管理，杜絕“三違”現象，防止盲目蠻干。 （四）為安全生產(chǎn)服務(wù)的設計、評價(jià)、檢測、論證和施工等單位，要認真貫徹法律法規和行業(yè)標準規范，依法履行職責。各有關(guān)部門(mén)要加強對安全生產(chǎn)中介機構和建設施工單位的監管管理，嚴厲查處各類(lèi)違法違規行為。 （五）各級政府要認真落實(shí)屬地管理責任，高度重視安全生產(chǎn)工作，堅決克服重項目輕安全麻痹思想，認真履行安全生產(chǎn)監督管理職責，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治動(dòng)，切實(shí)抓好重點(diǎn)領(lǐng)域的監督檢查，全面排查各類(lèi)事故隱患，嚴防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。