事故經(jīng)過(guò)：

2015年8月26日14時(shí)許，湖北鷹達行員工杜大成、佘剛、張光根、吳湘紅、熊六一等5人，在E棟第5層UV固化機操作間，對已充裝了FC-101化油器清洗劑的氣霧罐，進(jìn)行改印標識作業(yè)（試運行）。

15時(shí)57分22秒，氣霧罐爆炸燃燒。

15時(shí)59分09秒，UV固化機操作間發(fā)生閃爆。

15時(shí)59分11秒至18秒，熊六一、吳湘紅、張光根、佘剛、杜大成依次從UV固化機操作間跑出，且均未受傷。

15時(shí)59分23秒，杜大成折返跑往UV固化機操作間；

15時(shí)59分24秒至26秒，吳湘紅、熊六一跑至第5層庫房配電箱處將本層電源斷開(kāi)，第5層室內監控攝像頭停止工作，操作間火勢繼續蔓延，引燃了貨物堆放區的氣霧罐爆燃，火勢失去控制，造成E棟第5層全部燒毀。

16時(shí)01分，魏輝（E棟第1層裝修人員）發(fā)現火情，立即在第1層關(guān)閉E棟總電源并報警；

16時(shí)02分，E棟第5層人員佘剛（死者）也撥打了火警電話(huà)。

16時(shí)05至09分，佘剛、張光根、吳湘紅、熊六一從E棟第5層西北角第一個(gè)窗戶(hù)陸續跳樓逃生，佘剛、吳湘紅、熊六一當場(chǎng)死亡，張光根送醫后搶救無(wú)效死亡；

16時(shí)50分，清理現場(chǎng)中，在E棟第5層西北角第一個(gè)窗戶(hù)下發(fā)現杜大成尸體。

直接原因：

湖北鷹達行對FC-101汽車(chē)化油器清洗劑氣霧罐改印標簽時(shí)，違反安全規定，將本應空罐作業(yè)的工藝方式改為直接對實(shí)瓶氣霧罐使用UV固化機進(jìn)行高溫烘干作業(yè)，實(shí)瓶氣霧罐經(jīng)過(guò)UV固化機內高壓汞燈照射加熱，因高壓汞燈未安裝隔熱防護罩，產(chǎn)生熱量積聚，使罐體受熱溫度過(guò)高（產(chǎn)品標稱(chēng)儲存溫度40OC以下，破壞性試驗測試溫度于60.2OC時(shí)氣霧罐發(fā)生物理爆炸），導致容積450ml氣霧罐物理爆炸（鼓罐沖頂）；氣霧罐內二甲醚、甲苯泄漏，遇高壓汞燈（燈管表面溫度410OC，超過(guò)二甲醚的引燃溫度350OC）發(fā)生燃燒，進(jìn)而引燃UV固化機上其它氣霧罐及操作間堆存的氣霧罐。隨著(zhù)火勢蔓延至貨物堆放區，引起整個(gè)樓層內氣霧罐相繼爆炸及包裝材料燃燒，可燃氣體聚集，引發(fā)閃爆，加劇了火勢。正在E棟第1層的裝修人員魏輝在發(fā)現火情并報警的同時(shí)，為防止損失擴大，切斷了E棟總電源，致使貨運電梯停運，現場(chǎng)人員既無(wú)法通過(guò)貨運電梯逃生，也無(wú)法從已閉鎖的安全出口疏散，隨著(zhù)火勢失去控制，現場(chǎng)人員中1人當場(chǎng)死亡，4人為逃生而跳樓致死。

間接(管理)原因：

1.湖北鷹達行違法違規組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。一是擅自改變廠(chǎng)房使用性質(zhì)。事發(fā)建筑設計為丁類(lèi)火災危險性廠(chǎng)房、庫房，但湖北鷹達行在建筑內擅自從事火災危險性為甲類(lèi)的氣霧罐儲存和UV固化作業(yè)。二是擅自改變工藝流程從事危險性生產(chǎn)作業(yè)。將本應是空罐作業(yè)工藝改為對已經(jīng)灌裝了易燃物質(zhì)的氣霧罐在UV固化機上進(jìn)行高溫固化作業(yè)，導致在線(xiàn)產(chǎn)品發(fā)生物理爆炸，引起燃燒。三是擅自鎖閉廠(chǎng)房大門(mén)和安全出口。長(cháng)期鎖閉倉庫內大門(mén)和安全出口，造成無(wú)人假象，惡意逃避安全監管（即在倉庫的兩個(gè)安全出口處安裝卷簾門(mén)并長(cháng)期鎖閉，人員僅通過(guò)貨運電梯進(jìn)出）。事故發(fā)生時(shí)，現場(chǎng)工作人員無(wú)法通過(guò)疏散通道逃生。四是拒不執行安全隱患整改指令。對當地公安派出所及武漢拓創(chuàng )下達的“堵塞疏散通道、安全出口”等違反消防安全規定的隱患整改指令不落實(shí)，未及時(shí)消除隱患。五是安全管理工作缺失。未建立生產(chǎn)安全、消防安全規章制度、操作規程等；未組織員工進(jìn)行安全教育培訓；未建立和落實(shí)事故隱患排查治理制度，未及時(shí)查找并消除事故隱患；未制定安全事故應急救援預案，未組織開(kāi)展有針對性的消防演練。 2.武漢拓創(chuàng )安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理混亂，未履行安全管理職責。一是對承租方不安全行為未及時(shí)加以制止。作為事發(fā)單位的業(yè)主方，沒(méi)有履行安全管理職責，對出租的廠(chǎng)房疏于監管，對湖北鷹達行擅自改變廠(chǎng)房使用性質(zhì)儲存易燃易爆物品、改變倉庫用途從事危險性生產(chǎn)作業(yè)，長(cháng)期鎖閉廠(chǎng)房大門(mén)和安全出口的不安全行為，沒(méi)有及時(shí)有效制止。二是對已經(jīng)檢查出的消防安全隱患督促整改不力。事故發(fā)生前，湖北鷹達行武漢倉庫內存在消防安全隱患的情況已由當地公安派出所和武漢拓創(chuàng )檢查發(fā)現，并下達了責令整改通知，但武漢拓創(chuàng )未督促湖北鷹達行整改到位。三是安全管理工作缺失。作為消防安全重點(diǎn)單位，未建立消防安全責任制，未制定消防安全管理制度和消防安全操作規程，未確定消防安全管理人員，未全面落實(shí)每日防火巡查規定，未組織開(kāi)展滅火和應急疏散演練。未對從業(yè)人員開(kāi)展有針對性的安全教育，未保障從業(yè)人員在招商、物業(yè)管理、日常巡查等工作中應具備的生產(chǎn)、消防安全知識。未建立事故隱患排查治理制度，未有效采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。 3.深圳鷹達行作為湖北鷹達行的控股股東和實(shí)際管理者，對湖北鷹達行違法違規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為嚴重失管失控。深圳鷹達行明知湖北鷹達行承租拓創(chuàng )產(chǎn)業(yè)園E棟5樓建筑使用性質(zhì)為丁類(lèi)的廠(chǎng)房，不具備儲存危險物品的條件，仍將代加工之易燃易爆產(chǎn)品儲存于該廠(chǎng)房?jì)?；深圳鷹達行明知湖北鷹達行不具備加工易燃易爆產(chǎn)品安全條件，仍然為湖北鷹達行采購、安裝了非標準UV固化機設備并組織加工生產(chǎn)；深圳鷹達行在明知違反常規將已充裝好的易燃易爆物質(zhì)的實(shí)瓶氣霧罐進(jìn)行UV固化加工具有極大危險性，存在重大安全隱患，且在前期生產(chǎn)過(guò)程中已發(fā)生過(guò)一次燃燒的情況下，仍然允許、放任湖北鷹達行繼續違法違規生產(chǎn)。 4.湖北天瑞超范圍經(jīng)營(yíng)。違反國家關(guān)于企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍登記管理的有關(guān)規定，超出營(yíng)業(yè)執照登記的經(jīng)營(yíng)范圍，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)化油器清洗劑、積碳清除劑等，為事故單位違規充裝氣霧罐。 5.武漢市江夏經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區藏龍島辦事處安全管理失職。沒(méi)有認真履行轄區內安全生產(chǎn)和消防安全工作的管理職責。組織安全檢查不徹底，安全隱患排查不深入，存在監管盲區，未及時(shí)發(fā)現和制止湖北鷹達行武漢倉庫違規使用危險工藝組織生產(chǎn)等違法違規行為。 6.武漢市公安局江夏分局消防大隊監管失職。沒(méi)有認真履行轄區內消防安全監管職責。落實(shí)消防重點(diǎn)單位日常監督檢查工作不力，監督檢查有盲區，未及時(shí)發(fā)現湖北鷹達行武漢倉庫擅自改變廠(chǎng)房使用性質(zhì)，未及時(shí)對事故企業(yè)在火災危險性為丁類(lèi)房屋從事火災危險性為甲類(lèi)氣霧罐儲存和UV固化作業(yè)的重大消防安全隱患進(jìn)行查處，未督促企業(yè)對鎖閉安全出口的消防安全隱患進(jìn)行整改。 7.武漢市江夏區安監局落實(shí)轄區安全生產(chǎn)監管職責不到位。對藏龍島辦事處及其安全生產(chǎn)辦公室履行安全生產(chǎn)管理職責監督不到位，對基層安全生產(chǎn)執法檢查工作指導督促不力，對基層未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患失察失管。 8.武漢市公安局江夏分局落實(shí)轄區消防安全工作職責不到位。組織監督檢查消防重點(diǎn)單位工作不力，指導督促江夏區消防大隊履行消防安全監管職責不到位。 9.武漢市江夏區人民政府履行屬地管理職責不到位。組織領(lǐng)導轄區內的安全生產(chǎn)和消防安全工作存在薄弱環(huán)節，對安全生產(chǎn)和消防安全工作指導監督不到位，對轄區內安全檢查工作督促檢查不力。

應急救援：

2015年8月26日16時(shí)01分，武漢市公安消防局指揮中心接到江夏區拓創(chuàng )產(chǎn)業(yè)園火災報警，迅速調集7個(gè)中隊，28臺消防車(chē)、120余名官兵到場(chǎng)處置。 16時(shí)09分，首批滅火力量到場(chǎng)； 16時(shí)50分，火被撲滅； 19時(shí)15分，現場(chǎng)清理完畢。 接到事故報告后，時(shí)任省委書(shū)記李鴻忠、時(shí)任省長(cháng)王國生立即作出重要指示批示，武漢市政府組織相關(guān)部門(mén)人員迅速趕赴現場(chǎng)組織滅火救援。江夏區政府組成了事故善后處理工作專(zhuān)班，成立了多個(gè)包保安撫工作組，認真做好遇難者家屬接待及安撫、遇難者身份確認和理賠等工作。截止2015年9月1日，遇難者理賠工作全部完成。

防范措施：

（一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念和“紅線(xiàn)”意識，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。全省各級人民政府及有關(guān)部門(mén)，要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記和李克強總理關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，深刻吸取武漢市江夏區拓創(chuàng )產(chǎn)業(yè)園“8·26”爆炸燃燒事故的沉痛教訓，下大力氣加強安全生產(chǎn)和消防安全工作。要牢固樹(shù)立“安全發(fā)展”理念，正確處理企業(yè)經(jīng)濟效益和安全生產(chǎn)的關(guān)系，牢固樹(shù)立依法治安觀(guān)念，強化安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為頭等大事抓緊抓好。 （二）深入開(kāi)展“打非治違”工作，嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。各級政府及有關(guān)職能部門(mén)要繼續按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，堅持不懈地開(kāi)展“打非治違”工作。要進(jìn)一步完善機制、明確責任、落實(shí)任務(wù)，繼續加強對“打非治違”工作的領(lǐng)導，保持對非法違法、違規違章行為的高壓態(tài)勢，打擊“三合一”、“多合一”違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，整治安全違法違規現象。要高度重視企業(yè)消防工作，堅決打擊違反消防法規的行為，要吸取本次事故教訓，建立“打非治違”工作的長(cháng)效機制。 （三）強化各級地方政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管職責，加強對工貿行業(yè)企業(yè)的安全監管。各級政府及有關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”、“誰(shuí)許可誰(shuí)負責”、“誰(shuí)發(fā)證誰(shuí)負責”以及“一崗雙責”的有關(guān)原則和要求，切實(shí)落實(shí)地方政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管責任，加大執法和監督檢查力度，進(jìn)一步加強工貿行業(yè)的安全監管工作。對危險性生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為要嚴把市場(chǎng)準入和行政許可關(guān)，強化“三同時(shí)”審查和竣工驗收，加強源頭管控；要充分利用隱患排查“兩化”系統，實(shí)現企業(yè)監管全覆蓋；要加強對企業(yè)的日常監督檢查，督促企業(yè)整改隱患和問(wèn)題；要不斷完善工作機制，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度的作用，加強部門(mén)聯(lián)合執法，切實(shí)做到執法不留死角。 （四）認真組織開(kāi)展安全檢查工作，全面排查治理各類(lèi)事故隱患。各級政府及有關(guān)部門(mén)要把安全檢查作為安全工作的重要抓手，抓實(shí)抓好，抓出成效，嚴防安全檢查走過(guò)場(chǎng)。要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總要求,采取切實(shí)有效的措施，全面深入排查安全生產(chǎn)隱患；要克服對安全檢查消極應付的態(tài)度，努力使安全檢查活動(dòng)和隱患排查治理工作制度化，增強檢查工作的針對性和有效性。要采取有效措施，對檢查活動(dòng)進(jìn)行效能評估，不斷改進(jìn)檢查工作。