事故經(jīng)過(guò)：

2015年8月28日，經(jīng)濱源公司董事長(cháng)兼總經(jīng)理李培祥批準，硝化裝置投料試車(chē)。28日15時(shí)至29日24時(shí)，先后兩次投料試車(chē)，均因硝化機控溫系統不好、冷卻水控制不穩定以及物料管道閥門(mén)控制不好，造成溫度波動(dòng)大，運行不穩定停車(chē)。

8月31日16時(shí)38分左右，企業(yè)組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時(shí)27分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時(shí)47分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車(chē)間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車(chē)指導專(zhuān)家建議下再次進(jìn)行了停車(chē)處理，并決定當晚不再開(kāi)車(chē)。22時(shí)24分停止投料，至22時(shí)52分，硝化機溫度趨于平穩。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車(chē)間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀(guān)察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開(kāi)，此后裝置二層的操作人員打開(kāi)了位于裝置二層的放凈管道閥門(mén)，硝化再分離器中的物料自拆開(kāi)的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見(jiàn)此情形，部分人員撤離了現場(chǎng)。

放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠(chǎng)房的東北門(mén)外，看到預洗機與硝化再分離器中間部位出現直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時(shí)18分05秒（DCS時(shí)間，校核后的北京時(shí)間為23時(shí)19分30秒）硝化裝置發(fā)生爆炸。

直接原因：

車(chē)間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.濱源公司安全生產(chǎn)法制觀(guān)念和安全意識淡漠，無(wú)視國家法律，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，項目建設和試生產(chǎn)過(guò)程中，存在嚴重的違法違規行為。 （1）違法建設。該公司在未取得土地、規劃、住建、安監、消防、環(huán)保等相關(guān)部門(mén)審批手續之前，擅自開(kāi)工建設；在環(huán)保、安監、住建等部門(mén)依法停止其建設行為后，逃避監管，不執行停止建設指令，擅自私自開(kāi)工建設。 （2）違規投料試車(chē)。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車(chē)工作規范》對事故裝置進(jìn)行“三查四定”，未組織試車(chē)方案審查和安全條件審查，未成立試車(chē)管理組織機構，違規邊施工、邊建設、邊試車(chē)，試車(chē)廠(chǎng)區違規臨時(shí)居住施工人員，未嚴格按照相關(guān)規定開(kāi)展工藝設備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車(chē)、儀表調校等試車(chē)前準備工作。 （3）違章指揮。在工藝條件、安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，該企業(yè)主要負責人擅自決定投料試車(chē)；分管負責人在首次試車(chē)裝置運行溫度等重要工藝指標不穩定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規組織進(jìn)行投料試車(chē)，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車(chē)十個(gè)嚴禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。 （4）強令冒險作業(yè)。在第三次投料試車(chē)緊急停車(chē)后，車(chē)間和工段負責人，違反相關(guān)規定，強令操作人員卸開(kāi)硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開(kāi)了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。 （5）安全防護措施不落實(shí)。事故裝置相關(guān)配套設施未建成，安全設施設備未全部投用，投用的安全設施設備未處于正常運行狀態(tài)；未按照有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規、規章和國家標準、行業(yè)標準的規定，對建設項目安全設施進(jìn)行檢驗、檢測，安全設施不能滿(mǎn)足危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存的安全要求。 （6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機構及人員配備未達到《安全生產(chǎn)法》等法律法規要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責任制不完善，從業(yè)人員未按照規定進(jìn)行安全培訓，未嚴格進(jìn)行工藝、技術(shù)知識培訓及相關(guān)模擬訓練,沒(méi)有按照要求編制規范的工藝操作法和安全操作規程，沒(méi)有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。 2. 負有安全生產(chǎn)監督管理責任的有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位。 （1）利津縣安監局貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不到位，在對濱源公司未經(jīng)安全審批即擅自開(kāi)工建設的違法行為下達處理文書(shū)后，跟蹤落實(shí)整改情況不力，未及時(shí)發(fā)現和制止該企業(yè)再次私自開(kāi)工建設行為；落實(shí)上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關(guān)于山東潤興化工科技有限公司“8·22”爆炸著(zhù)火事故的通報》（魯政辦發(fā)明電〔2015〕64號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)64號明電）文件要求不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止企業(yè)違規投料試車(chē)行為；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不力。 （2）東營(yíng)市安監局貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設施設計的審查不嚴格，未發(fā)現該公司已實(shí)際開(kāi)工建設行為；跟蹤督導利津縣安監局查處濱源公司未批先建問(wèn)題不力。 （3）利津縣公安局貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級部署要求不到位，對全縣危險化學(xué)品監管和監督檢查部署不力，未發(fā)現事故企業(yè)違規購置、使用硝酸問(wèn)題，對易制爆危險化學(xué)品監管不力；對企業(yè)違規行為查處不力。 （4）利津縣公安消防大隊貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開(kāi)展不力，未發(fā)現處于辦理消防設計審核階段的濱源公司項目已開(kāi)工建設；未認真落實(shí)易燃易爆危險場(chǎng)所消防專(zhuān)項整治工作中將“嚴查是否通過(guò)消防審核驗收”作為檢查重點(diǎn)的要求，致使違法建設行為一直未能消除。 （5）利津縣環(huán)保局貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級部署要求不到位，對事故企業(yè)在未獲得環(huán)境影響評價(jià)報告批復情況下擅自開(kāi)工建設行為采取措施不力；雖多次進(jìn)行檢查，但未按照法律法規要求加大懲治力度，致使違法建設行為一直未能消除。 （6）利津縣住建局貫徹落實(shí)法律法規和上級部署要求不到位，違規為濱源公司補辦建設用地規劃許可證和建設工程規劃許可證手續；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直未能消除。 3.地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力。 （1）利津縣刁口鄉政府貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監督檢查；履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，對轄區企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位；主動(dòng)開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作力度不夠；配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項監督檢查不力；對企業(yè)未批先建問(wèn)題未予處置。 （2）利津縣政府貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監督檢查；對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對企業(yè)審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實(shí)；履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，督促指導有關(guān)職能部門(mén)和刁口鄉黨委政府落實(shí)安全、審批監管責任不到位。 （3）東營(yíng)市政府貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位；組織全市安全生產(chǎn)工作不到位，對企業(yè)審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實(shí)；督促指導有關(guān)職能部門(mén)和利津縣黨委政府落實(shí)安全、審批監管責任不到位。

應急救援：

東營(yíng)市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領(lǐng)導接報后立即啟動(dòng)應急預案，迅速趕赴事故現場(chǎng)，成立現場(chǎng)救援指揮部，設立了警戒保衛、搶險救災、技術(shù)保障、醫療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個(gè)專(zhuān)項工作小組，由東營(yíng)市趙豪志市長(cháng)任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時(shí)，明火撲滅后，現場(chǎng)指揮部迅速組織專(zhuān)家認真分析、研判現場(chǎng)情況，制定失聯(lián)人員搜救和應急處置方案，全力展開(kāi)援救工作，先后調集化工、環(huán)保、消防、武警等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員70余人，調用消防搜救犬9只，24小時(shí)不間斷進(jìn)行現場(chǎng)拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫護、公安刑警、法醫等人員進(jìn)行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時(shí)，全部確定了遇難者身份。

防范措施：

（一）進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。東營(yíng)市、利津縣政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，推動(dòng)實(shí)現責任體系“五級五覆蓋”，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要針對本地區化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，實(shí)施安全發(fā)展戰略，把安全生產(chǎn)與轉方式、調結構、促發(fā)展緊密結合起來(lái)，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監管力量，加強劇毒、易制毒、易制爆等危險化學(xué)品安全管理，強化生產(chǎn)、購買(mǎi)、銷(xiāo)售、運輸、儲存、使用等環(huán)節的管控，切實(shí)防范危險化學(xué)品事故發(fā)生。 （二）進(jìn)一步加強危險化學(xué)品建設項目的安全管理。各級政府和負有安全監管職責的部門(mén)，要加強對轄區內危險化學(xué)品建設項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產(chǎn)（運行）和竣工驗收等關(guān)口，及時(shí)糾正和查處各類(lèi)違法違規建設行為；建立完善公開(kāi)曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結合的責任監督體系，對不按規定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續擅自開(kāi)工建設的，發(fā)現一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責任。強化建設項目試生產(chǎn)環(huán)節的安全管理。督促新建危險化學(xué)品企業(yè)認真落實(shí)《山東省化工裝置安全試車(chē)工作規范》和《山東省化工裝置安全試車(chē)十個(gè)嚴禁》提出的各項措施要求。要將危險化學(xué)品企業(yè)試生產(chǎn)環(huán)節作為化工企業(yè)安全監管重點(diǎn)，建立和落實(shí)跟蹤督查制度。 （三）進(jìn)一步嚴格從業(yè)人員的準入條件。嚴格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監管危險化工工藝、重點(diǎn)監管危險化學(xué)品和重大危險源）的企業(yè)，應招錄具有高中（中專(zhuān)）以上文化程度的操作人員、大專(zhuān)以上的專(zhuān)業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)，逐步實(shí)現從化工安全相關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生中聘用。要加強化工安全從業(yè)人員在職培訓，提高在職人員的專(zhuān)業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。要強化新就業(yè)人員化工及化工安全知識培訓。對關(guān)鍵崗位人員要進(jìn)行安全技能培訓和相關(guān)模擬訓練，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實(shí)增強應急處置能力。 （四）進(jìn)一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作?；て髽I(yè)要認真落實(shí)《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》（國家安監總局令第64號），嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律。要按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2013〕88號）和有關(guān)標準規范，裝備自動(dòng)控制系統，對重要工藝參數進(jìn)行實(shí)時(shí)監控預警，采用在線(xiàn)安全監控、自動(dòng)檢測或人工分析數據等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。 （五）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任?；て髽I(yè)要按照“五落實(shí)五到位”要求和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》（省政府令第260號）等規章的規定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業(yè)主要負責人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責。