事故經(jīng)過(guò)：

2015年9月15日1時(shí)15分，“通洲6”輪進(jìn)靠八所港第二裝卸區3號泊位，計劃在4號點(diǎn)裝1640噸丙烯。7時(shí)08分開(kāi)始同時(shí)進(jìn)行1號貨艙和2號貨艙丙烯裝船作業(yè)，兩艙計劃完貨液位均為8.2米。21時(shí)50分裝貨完畢，船岸雙方均關(guān)閉了液相閥和氣相回流閥，船方與商檢、東方石化進(jìn)行計量。經(jīng)三方確認，實(shí)際裝貨1605噸，1號貨艙壓力1.43MPa、液位7.83米，2號貨艙壓力1.42MPa、液位8.2米。

按照裝載計劃，尚差35噸。于是，船方與八所港、東方石化就1號貨艙補裝35噸丙烯達成協(xié)議。22時(shí)30分船方、碼頭方在沒(méi)有開(kāi)啟氣相回流閥的情況下開(kāi)始第二次裝貨。22時(shí)51分，碼頭管線(xiàn)壓力升至1.8MPa，1號貨艙安全閥（設計起跳壓力為1.72MPa）起跳，丙烯泄漏。

直接原因：

“通洲6”輪1號貨艙在補裝丙烯時(shí)，由于船岸雙方都沒(méi)有開(kāi)啟氣相回流閥。補裝丙烯過(guò)程中，貨艙內氣化的丙烯無(wú)法釋放出去，艙內壓力迅速上升，安全閥起跳，是造成此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全閥復位慢，是導致泄漏量增大的原因。

間接(管理)原因：

1．“通洲6”輪裝貨作業(yè)人員安全意識淡薄。一是船上人員沒(méi)有履行船公司安全管理體系文件《貨物裝卸作業(yè)管理規定》。大副林兆景在本次作業(yè)中，只與碼頭方商定裝貨流量，不商定裝卸過(guò)程的壓力平衡，第一次裝貨計量時(shí)，指示三副時(shí)天來(lái)、水手李杰關(guān)閉船上氣相回流閥。第二次補裝時(shí)，違反相關(guān)規定，通知碼頭方不再開(kāi)啟氣相回流閥，導致補裝時(shí)艙內壓力急劇升高，安全閥起跳；二是對船上承壓容器及其安全附件缺乏有效管理，壓力報警儀設定報警壓力為1.55MPa，但裝船壓力一直在1.4－1.6MPa，直至安全閥起跳也沒(méi)有報警；三是船員缺乏危險化學(xué)品專(zhuān)業(yè)知識，該船多年從事丙烯運輸，船員對危險化學(xué)品特別是丙烯的特性不了解，對其危險性認識不足。 2. 八所港安全管理不到位。一是操作規程存在缺陷，作為碼頭運營(yíng)管理方，對裝卸作業(yè)時(shí)管道、船艙壓力平衡的重要性認識不足，規定由船方來(lái)決定開(kāi)啟氣相回流閥不利于控制工藝安全，設定氣相回流閥的開(kāi)啟值1.2MPa和超過(guò)1.3MPa為不穩定值沒(méi)有依據，同時(shí)沒(méi)有規定壓力不穩定時(shí)如何處理；二是碼頭作業(yè)人員違反操作規定，《丙烯充裝作業(yè)指導書(shū)》規定：裝船作業(yè)時(shí)，當壓力不穩定或接近1.2MPa時(shí)操作崗應及時(shí)向調度匯報。但第一次裝貨壓力已經(jīng)超過(guò)1.2MPa，直至二次裝貨壓力處于不穩定狀態(tài)時(shí)，碼頭現場(chǎng)作業(yè)人員鄧海成也未向調度楊先標報告。碼頭調度楊先標知道二次裝貨時(shí)裝船壓力已經(jīng)超過(guò)1.2MPa，只因沒(méi)有大副通知，一直未按規定要求開(kāi)啟氣相回流閥；三是與船方和供貨方的協(xié)調溝通不夠。對船方罐體容積、存量、壓力、安全閥工作壓力等情況不清楚。在氣相回流閥關(guān)閉情況下，未實(shí)時(shí)監控到管道壓力增加情況，也未盡到給船方及時(shí)提醒告知義務(wù)。 3. 東方石化對危險化學(xué)品管道輸送的風(fēng)險管理不力。運行六部負責儲運工作，未能充分識別危險化學(xué)品管道輸送的風(fēng)險，對管道壓力、流量、流速出現異常沒(méi)有制定相應的管控措施；指揮中心的計量專(zhuān)業(yè)對補量的風(fēng)險缺乏認識，沒(méi)有制定補量標準；東方石化雖然定期召開(kāi)物流出廠(chǎng)協(xié)調例會(huì )，但在物料計量核算、補量作業(yè)方面協(xié)調不夠，特別是對二次起泵、氣相回流等工藝安全問(wèn)題管理不到位。 4.八所海事局，未能?chē)栏衤男袑Υ鞍踩珯z查和對船舶載運危險貨物的安全監督職責，與東方市交通運輸局港航管理所建立信息通報機制執行不到位，執法人員現場(chǎng)監督檢查不認真。 5.東方市交通運輸局港航管理所，對港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)的管理制度不健全、員工執行操作規程不嚴格等問(wèn)題失察，對危險作業(yè)巡查不到位，與八所海事局建立信息通報機制執行不到位。

應急救援：

丙烯泄漏后，八所港碼頭隨即啟動(dòng)公司內部應急預案。關(guān)閉液相閥，啟動(dòng)水幕墻、消防水炮，通知碼頭作業(yè)的其他船只停止作業(yè)，“通洲6”輪船上人員撤離至碼頭，報“119”請求救援。23時(shí)30分，安全閥自動(dòng)復位，停止泄漏。 接到事故報告后，東方市委、市政府和相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)，成立現場(chǎng)指揮部，指導事故應急救援。為確保安全，將2號貨艙約810噸丙烯卸載至東方石化丙烯儲罐，再把1號貨艙約600噸丙烯導至2號貨艙。公安部門(mén)對事故發(fā)生地半徑3公里范圍內進(jìn)行了警戒，發(fā)布公告，禁止港口所有船舶作業(yè)和使用明火，疏散周邊船舶的船員；環(huán)保部門(mén)設置16個(gè)易燃氣體監測點(diǎn)持續監測，并對海水水質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測。18日16時(shí)33分，東方市政府宣布應急處置工作結束，解除警戒。19日11時(shí)10分，“通洲6”輪離泊開(kāi)往海事指定位置錨地錨泊。經(jīng)廣州市特種承壓設備檢測研究院專(zhuān)家對1號貨艙的兩個(gè)安全閥進(jìn)行檢測，起跳壓力正常。

防范措施：

（一）東方石化、八所港、寧波力天海運有限公司要深刻汲取這次事故教訓，舉一反三，查遺補缺，完善規章制度和操作規程；操作規程的編寫(xiě)、發(fā)布必須遵守國家和行業(yè)規范，讓生產(chǎn)一線(xiàn)員工參與，對風(fēng)險點(diǎn)的控制必須有穩妥的操作要領(lǐng)；加強員工的培訓教育，嚴格執行規章制度和操作規程。 （二）八所港應掌握碼頭安全管理的主動(dòng)權，履行好對靠岸船舶的安全檢查和裝船作業(yè)安全的協(xié)調管理；東方石化應進(jìn)一步明確劃分部門(mén)職責，完善崗位責任制，如運行六部、指揮中心、計量專(zhuān)業(yè)、碼頭計量員等部門(mén)和崗位，應明確其安全生產(chǎn)職責，應加強管道碼頭端的壓力、流速、溫度等參數的監控；寧波力天海運有限公司應加強船員的用工管理，加強危險化學(xué)品知識的培訓，讓船員熟悉危險化學(xué)品儲存設施的使用和維護，加強船上承壓容器及其安全附件的管理，按照國家規定時(shí)限校驗，確保安全運行。 （三）中海石油化學(xué)股份有限公司應加強中下游業(yè)務(wù)的安全管理，進(jìn)一步對工藝運行的高風(fēng)險點(diǎn)、缺少理論依據的風(fēng)險管理參數進(jìn)行研究，如危險化學(xué)品裝船壓力達到多少時(shí)啟動(dòng)氣相回流閥、壓力不穩定時(shí)如何處理，裝船作業(yè)時(shí)什么情況可以補裝等，完善相關(guān)制度。 （四）行業(yè)監管部門(mén)要進(jìn)一步加強對所屬行業(yè)企業(yè)的安全監管。海事、港航管理部門(mén)要按照相關(guān)法律法規健全信息通報機制，加強基層監管人員危險化學(xué)品知識的培訓教育，督促船方、碼頭、供貨方完善溝通協(xié)調機制。海事部門(mén)應加強船上的危險化學(xué)品承壓容器及安全附件的檢查，特別是安全閥、壓力表、報警儀等有效期限的核查。港航管理部門(mén)應完善碼頭作業(yè)的重點(diǎn)巡查制度，加強危險貨物港口作業(yè)的隱患排查和執法檢查，及時(shí)查處違法違規行為。 （五）東方市政府要加強港航、消防等部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人才、專(zhuān)業(yè)救援器材的配備，保障監管質(zhì)量、救援能力；按照《安全生產(chǎn)法》的要求，開(kāi)展工業(yè)園區的風(fēng)險評價(jià)和安全規劃，有效控制園區風(fēng)險。