事故經(jīng)過(guò)：

2015年10月11日，該企業(yè)接到小寺溝鎮政府下達的停產(chǎn)指令后，于當日上午10時(shí)左右停機燜窯，10月12日晚8時(shí)左右，生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)王振江安排安全員兼維修工朱興山、看火工楊永、出窯工張志檢修窯頂設備。

10月13日凌晨5時(shí)許，朱興山與另一宿舍的楊永、張志、裝載機司機劉天和起床后，朱興山佩戴自吸過(guò)濾式防毒面具、楊永佩戴防塵口罩一起上窯，劉天和去修理裝載機，張志去老1-4#窯放灰。楊永先到新1#窯窯口觀(guān)察窯內爐料狀況（新2#窯窯內無(wú)爐料），由于停風(fēng)燜窯，氧氣供應不足，窯內焦炭燃燒不充分，產(chǎn)生大量CO, 致使現場(chǎng)CO濃度嚴重超標[國家規定,車(chē)間空氣中一氧化碳最高容許濃度為30mg/m?（約相當于24 ppm）。13日13時(shí)50分左右平泉楊樹(shù)嶺礦業(yè)公司救護隊檢測情況是：新1#窯窯口邊緣外CO濃度為816 ppm，窯口邊緣至窯內CO濃度為9980—15000ppm，事故發(fā)生時(shí)氣壓相對較低，CO濃度應比以上監測的濃度高]，楊永吸入CO中毒墜入在窯內，朱興山發(fā)現楊永墜入窯內對其救援，也因CO中毒暈倒在窯內。

5時(shí)30分左右張志在放完老1-4#窯內的石灰后，看見(jiàn)正在修理裝載機的劉天和并與其打了招呼，劉天和去取柴油，張志佩戴防塵口罩上窯欲同楊、朱二人一起維修設備。5時(shí)45分左右張志到達1號窯口時(shí)發(fā)現楊、朱二人倒在窯內，張志先在南側窗口處呼喊劉天和救人，自己又返回到新1#窯口欲對朱興山進(jìn)行施救，也因吸入大量CO，中毒暈倒在窯口處。

直接原因：

在現場(chǎng)CO濃度嚴重超標的情況下，看火工楊永違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB6222—2005）10.2.2及《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規定的通知》（安監總管四〔2010〕125號）第四條規定，在未采取任何安全防護措施的情況下進(jìn)入煤氣危險區域作業(yè)，吸入過(guò)量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全員兼維修工朱興山、出窯工張志盲目冒險施救，導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.企業(yè)建設項目無(wú)初步設計及安全專(zhuān)篇等技術(shù)文件，未按照平泉縣環(huán)保局對其環(huán)境影響評價(jià)報告書(shū)《審批意見(jiàn)》（平環(huán)[2012]24號）提出的要求建設，施工單位無(wú)相關(guān)資質(zhì)，沒(méi)有施工、監理等資料。 2.該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。 （1）該企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不健全，主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員不知道自身所擔負職責，制度形同虛設。 （2）企業(yè)各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全，沒(méi)有嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，安全生產(chǎn)管理渙散，存在違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的現象。 （3）企業(yè)未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未組織安全生產(chǎn)培訓教育。全體從業(yè)人員安全意識差，缺乏最基本的專(zhuān)業(yè)知識和自我保護能力。 （4）企業(yè)安全生產(chǎn)資金投入不足。石灰窯頂安全設施、設備不全?，F場(chǎng)未設置固定式CO監測報警裝置，窯口門(mén)無(wú)防護欄；窯頂部區域無(wú)有效的通風(fēng)設施；現場(chǎng)未設置有效的逃生通道；配備的自吸過(guò)濾式防毒面具選型不正確，不能防護CO氣體，未給從業(yè)人員配備便攜式CO檢測報警儀。 （5）組織開(kāi)展的安全生產(chǎn)檢查流于形式，未排查出生產(chǎn)安全事故隱患，CO中毒等危害因素沒(méi)有得到有效控制和防范。 （6）企業(yè)雖然制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，但是未組織全體從業(yè)人員演練，從業(yè)人員缺乏自救保護技能。 3.平泉縣小寺溝鎮政府對企業(yè)日常監督檢查流于形式，未發(fā)現企業(yè)存在的各類(lèi)事故隱患，未能有效監督企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，對企業(yè)違法生產(chǎn)行為沒(méi)有制止，沒(méi)有向上級政府和有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報告。 4.縣有關(guān)職能部門(mén)未認真履行各自的職能，安全監管不到位。 （1）平泉縣環(huán)保局對該企業(yè)的建設項目環(huán)境設施審查后，對項目的建設、試生產(chǎn)、竣工驗收等環(huán)節把關(guān)不嚴格、執法監察不力，致使該企業(yè)未取得環(huán)保許可手續的情況下違法生產(chǎn)，且未得到有效制止。 （2）平泉縣安監局對該企業(yè)底數不清，未將該企業(yè)納入2015年度監管執法工作計劃，雖在檢查中發(fā)現該企業(yè)存在的安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)等違法行為，但采取措施不到位，未有效制止其違法生產(chǎn)活動(dòng)。

應急救援：

5時(shí)45分左右，劉天和聽(tīng)到張志的呼救后，在廠(chǎng)區內尋找張志，此時(shí)，生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)王振江也聽(tīng)到張志的喊叫，與劉天和兩人迅速趕往新1#窯窯頂，發(fā)現張志趴在新1#窯窯口處，兩人共同將其拖至新2#窯通風(fēng)口處，劉天和對張志進(jìn)行施救，此時(shí)，王振江返回新1#窯處尋找楊、朱二人，發(fā)現朱興山斜靠在新1#窯內南側窯壁上，立即與劉天和共同向窯外救朱興山，但未能救出，王振江感到身體乏力，跑到窯頂平臺窗戶(hù)處，喊叫會(huì )計邢文成召集在宿舍的3名電焊工人（外協(xié)安裝人員）上窯救人，邢文成等人上窯后將朱興山救到窯外，劉天和返回尋找楊永，因煙氣較大，未能找到，王振江拿著(zhù)頭燈再次返回尋找，發(fā)現楊永暈倒在窯內西側，王振江同其他人員一起將楊永從窯內救出，眾人先后將三人運至地面并對其施救。期間，6時(shí)12分左右，邢文成打電話(huà)聯(lián)系縣120及村醫，王振江打電話(huà)報告經(jīng)理李彬。6時(shí)20分左右村醫達到現場(chǎng)施救， 6時(shí)30分左右縣120救護車(chē)達到現場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，確認3人已經(jīng)死亡。

防范措施：

（一）平泉縣金燁石灰廠(chǎng)要嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任： 一是加大安全生產(chǎn)投入，完善安全設施設備，提高本質(zhì)安全水平。 二是要加強從業(yè)人員安全教育培訓工作，切實(shí)提高職工的安全意識和危險因素辨識能力，增強職工的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現象，提高從業(yè)人員安全意識及安全防護能力。重新制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，并組織企業(yè)全體人員認真演練。 三是建立健全安全管理的責任體系，進(jìn)一步強化安全管理，提高安全管理層的安全責任意識。要加強現場(chǎng)作業(yè)管理，嚴格落實(shí)崗位責任制度，強化帶班定崗管理和現場(chǎng)巡查檢查，有效制止違章指揮和違章作業(yè)行為。 四是要全面開(kāi)展隱患排查和治理活動(dòng)，規范作業(yè)現場(chǎng)。要逐部位、逐設施排查事故隱患，對排查出的事故隱患要立即采取有效措施予以消除，切實(shí)防范事故的再次發(fā)生，確保各崗位的安全生產(chǎn)。 五是根據實(shí)際情況進(jìn)一步完善各工種的崗位操作規程，使之具有較強的可操作性，并在顯著(zhù)位置懸掛崗位工藝，監督本企業(yè)職工有效地貫徹落實(shí)。 六是要按照《職業(yè)病防治法》和國家安監總局的相關(guān)規定，加強對粉塵、有毒有害氣體等職業(yè)危害作業(yè)場(chǎng)所的管理和日常監測，安裝消除危害的設施設備，改善作業(yè)環(huán)境，為勞動(dòng)者提供合格的勞動(dòng)防護用品并監督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進(jìn)行職業(yè)健康體檢，杜絕危害職業(yè)健康事故的發(fā)生。 （二）小寺溝鎮黨委、政府要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任意識，認真鉆研安全生產(chǎn)法律、法規、規章和相關(guān)規定，嚴格落實(shí)屬地監管責任，加強對轄區內企業(yè)日常生產(chǎn)現狀的監督檢查，督促企業(yè)加大隱患排查力度，并及時(shí)將隱患治理到位。 （三）平泉縣環(huán)保局、安監局要進(jìn)一步強化監管責任，監督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，將隱患排查治理各項措施落到實(shí)處，嚴格遵守法律、法規、標準和規范。 （四）平泉縣委、縣政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)工作力度，清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監管的盲區和死角，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。