大唐觀(guān)音巖水電開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“觀(guān)音巖公司”）3號機組C級檢修機械、電氣一次部分由廣西福潤電力科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣西福潤公司”）承包。（外包單位）

2018年11月19日，廣西福潤公司在進(jìn)行3號機組轉輪檢修平臺搭設工作過(guò)程中，發(fā)生一起淹溺事故，一名作業(yè)人員經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。目前，事故原因正在調查中，事故簡(jiǎn)要情況如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

2018年11月19日9時(shí)58分，觀(guān)音巖公司運行操作值負責人雷某某許可廣西福潤公司“搭設3號機轉輪工作平臺”工作票。11月19日下午,廣西福潤公司陸某某、姚某某2人進(jìn)入3號機組蝸殼進(jìn)行轉輪檢修平臺搭設相關(guān)工作。之后，該公司水輪機檢修總負責人何某某（死者，男，24歲）同李某（非工作班成員）進(jìn)入3號機組蝸殼內檢查平臺搭設工作進(jìn)展情況。

11月19日，檢修人員要進(jìn)行“3號機進(jìn)水口快速閘門(mén)、流道檢查工作”。

15時(shí)39分，運行操作值操作人屠某某、操作監護人何某某執行“3號機進(jìn)水口快速閘門(mén)由運行轉檢修”操作：提起3號機進(jìn)水口快速閘門(mén)，導致3號機進(jìn)水口檢修閘門(mén)和快速閘門(mén)之間積水迅速從壓力鋼管沖進(jìn)水輪機蝸殼（高差約104m），正在蝸殼內作業(yè)的何某某被水流沖走。

           檢修閘門(mén)

                                 放空氣

            快速閘門(mén)             放積水

          104米

                           水輪機蝸殼

說(shuō)明：進(jìn)水口檢修閘門(mén)在前，進(jìn)水口快速閘門(mén)在后，閥門(mén)均很?chē)烂?，之間存水較多，當提起3號機進(jìn)水口快速閘門(mén)后，積水迅速下泄，存水量大，高差高（104米），導致把人沖走。

下泄之后，成為負壓，也容易發(fā)生事故。當管道較細、高差較小時(shí)，不會(huì )下泄。

正確的做法是：

（1）開(kāi)啟兩個(gè)門(mén)之間的放水門(mén)及放空氣門(mén)，把水放凈，然后開(kāi)展工作。

（2）機組停運后，直接關(guān)閉進(jìn)水口檢修閘門(mén)，開(kāi)啟進(jìn)水口快速閘門(mén)，把水放干凈，同時(shí)開(kāi)啟管道上的放空氣門(mén)。

觀(guān)音巖公司立即啟動(dòng)應急預案，17時(shí)23分，何某某被找到。18時(shí)56分，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

學(xué)習：

1、蝸殼檢修平臺搭設一處作業(yè)。

2、3號機進(jìn)水口快速閘門(mén)、流道檢查工作為另一處作業(yè)。（尚未開(kāi)工，處于做措施階段）

3、運行人員為第二項工作做措施。

運行人員風(fēng)險分析不到，導致進(jìn)水口快速閘門(mén)提起，積水沖進(jìn)蝸殼，導致事故發(fā)生。

實(shí)際上是受限空間作業(yè)沒(méi)有與系統隔絕造成的。屬于“四不傷害”中的“不傷害別人”

              運行操作

檢修作業(yè)組1               檢修作業(yè)組2

吸取教訓：

1、運行操作：如果沒(méi)有做好風(fēng)險分析或風(fēng)險分析不系統不全面，傷害檢修作業(yè)。這種傷害是單向的，是直接傷害檢修人員的。

例如觀(guān)音巖進(jìn)水傷人。（停機期間）

長(cháng)山磨煤機事故。（運行期間）

2、檢修作業(yè)組之間：往往是“背靠背”式、立體交叉作業(yè)

前幾年，湖南某廠(chǎng)曾經(jīng)發(fā)生在一個(gè)空預器工作，共2組人員，在不同倉格，一組人員盤(pán)動(dòng)空預器，另一組人員不知道，導致人員被卡，死亡1人。（背靠背）

檢修盤(pán)車(chē)擠腳。（不整體協(xié)調）

某廠(chǎng)爐膛立體交叉作業(yè)傷人。（立體交叉作業(yè)傷人）

問(wèn)題的根本原因是在不同地點(diǎn)工作，如何能相互關(guān)照別人安全。如何知道？如何能系統的聯(lián)系起來(lái)？如何能把安全掌握在自己手里？

（1）在受限空間作業(yè)（只有一個(gè)出入口，或者出入困難，都要理解成受限空間），必須知道是否還有其他人員在作業(yè)，要相互聯(lián)系好，要反復強調，作業(yè)完畢，不僅要通知其他作業(yè)組，也要告知運行人員，說(shuō)不定告知就能救別人一命。（不同檢修作業(yè)組間）

采取措施：做好風(fēng)險辨識，你在哪里工作，周?chē)欠裼腥斯ぷ?，是否?huì )造成你的傷害。要養成意識行為。我們以后到國外，這樣的風(fēng)險會(huì )更大。

（2）確保工作地點(diǎn)與系統隔絕。本次和長(cháng)山均沒(méi)有達到與系統隔絕。關(guān)鍵是如何保證與系統隔絕，就是我們要認真分析系統，自己拿鎖加固，留上自己的電話(huà)。

關(guān)鍵是對系統熟悉，能分析出風(fēng)險，這就要求大家，掌握生產(chǎn)現場(chǎng)系統，能分析出風(fēng)險。

（3）本次的事故在大唐不是第一次，也不是最后一次，希望大家共同努力，如果有下一次，不會(huì )發(fā)生在我們科研院系統單位。

（4）本質(zhì)上這是一項系統性的技術(shù)工作，涉及到技術(shù)水平、責任心，涉及到每個(gè)員工，很難做好，希望大家認識到位，如何能做好，請大家討論提高。

事故本質(zhì)：

與系統隔絕。（與你工作最近措施可靠）

作業(yè)之間不相互傷害。（溝通、提高思想意識）

二、相關(guān)要求

1、各分子公司和基層企業(yè)要組織全體生產(chǎn)人員（含外包工程作業(yè)人員）深刻吸取事故教訓。

2、認真落實(shí)集團公司關(guān)于安全生產(chǎn)工作的各項要求以及對外包工程管理的相關(guān)規定要求。

3、特別是要嚴格執行兩票制度，嚴格交叉作業(yè)安全管理、外委人員安全管理，嚴格執行外包隊伍業(yè)主帶班制度。

4、加強今冬明春安全生產(chǎn)工作，堅決遏制人身傷亡事故發(fā)生。

三、科研院要求：

1、認真學(xué)習事故報告，傳達到每名員工，深刻理解目前安全生產(chǎn)形勢。

2、歲末年初，要更加重視安全生產(chǎn)工作。做到不急躁，按制度辦事，杜絕思想麻痹，有章不循。

3、加強“三講一落實(shí)”工作。各級領(lǐng)導工作必須更加深入細致，布置工作，要提示風(fēng)險，及時(shí)督促檢查措施的落實(shí)情況。針對風(fēng)險較大的工作，要制定專(zhuān)職的管理人員和監督人員，強化措施落實(shí)。風(fēng)險分析不僅要注重事前風(fēng)險分析，也要注重工作過(guò)程的風(fēng)險分析。

4、各調試現場(chǎng)要正確處理安全、質(zhì)量和進(jìn)度的關(guān)系，不安全絕不生產(chǎn)。對不按制度辦事，違反規程的，要堅決反對，留下追溯痕跡。

5、東北院要進(jìn)一步加強實(shí)驗大樓建設過(guò)程中的安全管理和監督，防止火災、觸電、高空墜落、中毒等事件發(fā)生。

華中院新使用的辦公樓，做好安全隱患排查治理工作。

6、加強車(chē)輛管理。雨雪冰凍，生產(chǎn)車(chē)輛外出，必須經(jīng)主管生產(chǎn)的院領(lǐng)導批準，做好風(fēng)險分析和控制。

有通勤車(chē)輛的單位，冬季要做好防滑措施，控制好車(chē)速，主管部門(mén)要加強管理和教育，經(jīng)常性地開(kāi)展安全檢查。

7、進(jìn)一步強調科研院《防止人身傷害的重點(diǎn)要求》，認真落實(shí)，不打折扣的落實(shí)，對歲末年初違反者，要加倍處理。

8、扎實(shí)落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”。分管院領(lǐng)導督促做好主管業(yè)務(wù)內的安全工作，防止發(fā)生辦公大樓火災、食物中毒，防止發(fā)生車(chē)輛不安全、電梯不安全事件。