2011年5月13日08時(shí)09分，甘肅發(fā)電公司甘谷發(fā)電廠(chǎng)處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機（GBL12tX40）故障結束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過(guò)程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導致在撈渣機上部平臺和地面工作的9人不同程度燙傷。

目前，其中兩人（設備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無(wú)效死亡，其他七名傷員（設備部副主任、發(fā)電部除灰專(zhuān)工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉送西安救治。事故的詳細情況正在調查中，為廣泛深入吸取事故教訓，現將事故簡(jiǎn)要情況通報如下。

一、事故經(jīng)過(guò)

5月12日9時(shí)15分，檢修人員處理“撈渣機找中心、鏈條入軌并找平衡”，開(kāi)出熱力機械第一種工作票，工作內容為“2號爐撈渣機鏈條調整消缺”，發(fā)電部運行值班人員于10時(shí)07分許可開(kāi)工。17時(shí)30分檢修工作完工，押票試轉，撈渣機過(guò)流跳閘，判斷故障為撈渣機鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續，處理刮板脫落、銷(xiāo)軸掉落缺陷。22時(shí)47分消缺結束。運行人員進(jìn)行系統恢復。

13日0時(shí)25分注水結束，運行人員組織開(kāi)始排渣。西側關(guān)斷門(mén)打開(kāi)后焦渣排放正常，東側焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處灰渣蓬住。

2時(shí)10分，值長(cháng)向帶班領(lǐng)導匯報后聯(lián)系設備部、消防隊等有關(guān)人員，并調來(lái)消防車(chē)進(jìn)行沖渣排渣。工作至13日5時(shí)許，效果仍不明顯?，F場(chǎng)生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員等到集控室旁會(huì )議室研究下一步處理方案。

7時(shí)40分左右，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)、設備部主任、副主任、鍋爐點(diǎn)檢長(cháng)、副總工程師兼發(fā)電部主任、發(fā)電部副主任、發(fā)電部除灰專(zhuān)工、檢修項目部經(jīng)理等人返回現場(chǎng)。生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)看了情況后，回辦公樓組織8點(diǎn)生產(chǎn)調度會(huì )，副總工程師兼發(fā)電部主任接電話(huà)后去查看脫硫系統缺陷，發(fā)電部副主任回集控室，鍋爐點(diǎn)檢長(cháng)身體不適也離開(kāi)了現場(chǎng)。

約08時(shí)10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機與液壓關(guān)斷門(mén)（打開(kāi)狀態(tài)）結合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠(chǎng)立即啟動(dòng)應急預案，將傷員送往醫院搶救。

二、事故暴露問(wèn)題

目前事故還在調查中，具體情況有待調查結束后詳細分析，根據初步調查顯示這起事故暴露出若干問(wèn)題：

1. 現場(chǎng)檢修組織不力，缺陷處理時(shí)間過(guò)長(cháng)

設備健康水平差，缺陷頻發(fā)，現場(chǎng)缺陷工作組織不力，導致消缺時(shí)間過(guò)長(cháng)。在“撈渣機鏈條調整消缺”結束后，試轉時(shí)又出現撈渣機過(guò)流跳閘，最后發(fā)現“刮板脫落、銷(xiāo)軸掉落”，從許可開(kāi)工到消缺最后結束進(jìn)行了12小時(shí)40分鐘，致使灰渣過(guò)長(cháng)時(shí)間無(wú)法排除。

2.危險點(diǎn)分析不夠，安全措施不完善

鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對作業(yè)可能存在灰渣塌落的風(fēng)險認識不足，安全措施不完善，管理人員急于處置，造成多人聚集在撈渣機附近，以至突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及燙傷。

3.安全意識不強，自我防范意識欠缺

個(gè)人的安全意識不強，日常的安全學(xué)習針對性不夠。對作業(yè)本身和周邊環(huán)境存在風(fēng)險估計不足，對于可能造成的人身傷害意識不到，自我防范意識欠缺，個(gè)人防護不夠。

三、相關(guān)要求

這起事故是集團公司組建以來(lái)，生產(chǎn)系統發(fā)生的最為嚴重的一起人身傷害事故，性質(zhì)嚴重、影響惡劣。為認真吸取事故教訓,有效杜絕人身傷害事故的發(fā)生，集團公司要求如下：

1.各級領(lǐng)導和管理人員必須牢固樹(shù)立安全第一的思想，切實(shí)把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位。在設備異常運行，故障處理安全底數不清時(shí)，嚴禁冒險作業(yè)。

2.進(jìn)一步完善職責分工明確、快速有效的安全生產(chǎn)指揮體系，生產(chǎn)領(lǐng)導和技術(shù)人員要有很強的責任心和安全生產(chǎn)憂(yōu)患意識，堅決杜絕違章、麻痹、不負責任的行為。

3. 嚴肅認真開(kāi)展“三講一落實(shí)”，加強危險點(diǎn)分析，做好風(fēng)險防范措施,抓好現場(chǎng)措施落實(shí)。對于沖渣等安全風(fēng)險較大的作業(yè)，防護措施必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)導現場(chǎng)檢查確認后方可進(jìn)行。

4. 切實(shí)開(kāi)展反“三違”治理活動(dòng)，嚴明紀律、嚴格管理。加大安全生產(chǎn)規章制度學(xué)習、執行的檢查力度，營(yíng)造領(lǐng)導和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員學(xué)規程、嚴格執行規程的氛圍，培養良好的工作習慣，堅決杜絕經(jīng)驗主義、克服管理工作的隨意性。

5. 各級領(lǐng)導及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要認真學(xué)習、嚴格執行集團公司“二十五項重點(diǎn)反措實(shí)施導則”，對于“導則”的落實(shí)要明確責任主體和監督主體，加強安全生產(chǎn)保證體系的能力建設。

6.各分子公司和基層企業(yè)，要針對這起事故，從規章制度的執行、反事故措施的落實(shí)、作業(yè)現場(chǎng)的管理和現場(chǎng)安全設施標準化等方面，認真開(kāi)展一次隱患排查活動(dòng)，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。