事故經(jīng)過(guò)：

事發(fā)地點(diǎn)為棗強縣紫裘皮草有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)紫裘皮草公司）污水處理車(chē)間預曝調節池。該池為混凝土結構，長(cháng)11米，寬4.2米，深3.8米，頂部為混凝土預制板蓋板，在池子東南角留有長(cháng)1.6米、寬0.7米的人孔口,為有限空間。

2015年10月14日9時(shí)30分左右，紫裘皮草公司污水處理車(chē)間當班工人王廷召在清理預曝調節池作業(yè)過(guò)程中，中毒昏厥倒在池中。在事發(fā)現場(chǎng)的公司職工王召海、孔令起和附近的劉曉鐸3人，在未采取任何安全防護措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

直接原因：

污水處理車(chē)間當班工人王廷召在清理預曝調節池作業(yè)過(guò)程中違規操作，未穿戴安全防護用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。其他人員未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.紫裘皮草公司違規生產(chǎn)。在棗強縣環(huán)保部門(mén)批準的試生產(chǎn)期滿(mǎn)后，未提出建設項目環(huán)境保護延期驗收申請，違規組織生產(chǎn)。 2.紫裘皮草公司未嚴格落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規定》。在清理預曝調節池作業(yè)時(shí)未落實(shí)作業(yè)審批制度；未落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”規定；作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓，未穿戴個(gè)人防中毒窒息等防護裝備冒險作業(yè)；未制定應急措施，作業(yè)現場(chǎng)未配備應急裝備。 3.紫裘皮草公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。公司法人代表和經(jīng)理兩位主要負責人均未取得安全管理資格證；未設立安全管理機構，未配備專(zhuān)兼職安全管理人員；隱患排查和教育培訓不到位；在有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治活動(dòng)自查自改環(huán)節中，未對本單位有限空間作業(yè)條件進(jìn)行確認。 4.棗強縣大營(yíng)鎮黨委、政府履行屬地安全監管責任不到位。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定，對“打非治違”工作落實(shí)不力，對紫裘皮草公司違規生產(chǎn)失察，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。 5.棗強縣環(huán)保局履行監管職責不到位。未嚴格按照法律法規的相關(guān)規定，對紫裘皮草公司試生產(chǎn)期滿(mǎn)后采取相應措施，對企業(yè)違規生產(chǎn)失察。 6.棗強縣安全監管局履行安全監管職責不到位。對紫裘皮草公司督導檢查不到位，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。 7.棗強縣政府對有關(guān)部門(mén)和大營(yíng)鎮安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

應急救援：

9時(shí)30分左右，鞣制車(chē)間馬雪亮聽(tīng)到污水處理車(chē)間有人呼救，跑過(guò)來(lái)時(shí)看到王召海、孔令起、劉曉鐸3人先后順竹梯下到池中。等馬雪亮跑到池子前，發(fā)現下到池子中的3人均倒在了池底。 馬雪亮立即喊人救援，公司職工張其月、朱紅忠、張西冰、劉建軍、程龍等人先后趕到事發(fā)地點(diǎn)，開(kāi)始用鼓風(fēng)機向池中鼓風(fēng)。 馬雪亮把繩子捆到張其月身上，將其送至池底，張其月將三角帶套到劉曉鐸腋下，由地面上的人將其救出，之后，張其月感覺(jué)頭暈憋氣，遂返回地面。張西冰用同樣方式連續救出2人后，也感覺(jué)不舒服，升至地面后，張其月再次下到池中將另外1人救出。 救援人員現場(chǎng)給中毒人員采取按壓心臟、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至棗強縣大營(yíng)中心衛生院救治。其后，劉曉鐸轉至哈勵遜國際和平醫院繼續治療，無(wú)生命危險；王廷召、孔令起和王召海3人轉至棗強縣人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

防范措施：

（一）紫裘皮草公司要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。要按照安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”規定，建立健全安全生產(chǎn)責任制、管理制度和操作規程，設立安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)兼職安全生產(chǎn)管理人員，強化職工“三級”教育和培訓。嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)規定，加強應急演練，強化隱患排查治理，做好日常安全管理，嚴格依法依規進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，確保安全生產(chǎn)。 （二）棗強縣大營(yíng)鎮黨委政府要依法履行屬地監管責任。一是要根據工業(yè)企業(yè)集中的特點(diǎn)，切實(shí)解決安全監管力量薄弱問(wèn)題，嚴格按照鄉鎮安全監管規范化建設要求，完善安全監管責任體系，健全相關(guān)制度和機制，把安全監管職責落到實(shí)處。嚴格按照“四個(gè)必須”要求，加強安全監管隊伍建設，切實(shí)提高安全監管人員的履職能力；二是要建立推動(dòng)工作落實(shí)機制和責任追究機制，確保上級關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列決策部署真正落實(shí)到企業(yè)，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)；三是要深刻汲取事故教訓，開(kāi)展警示教育，以案說(shuō)法，舉一反三，全面部署開(kāi)展皮毛硝染企業(yè)“大宣傳、大排查、大整治”集中行動(dòng)，消除事故隱患，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生；四是要認真落實(shí)鄉鎮安全生產(chǎn)“打非治違”主體責任，深入開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，嚴格按照“四個(gè)一律”要求，嚴厲打擊各種非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為。 （三）要切實(shí)加強對一般行業(yè)中涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的安全監管。各相關(guān)負有安全監管職責的部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，結合縣域行業(yè)特點(diǎn)，針對皮毛硝染等重點(diǎn)行業(yè)有限空間作業(yè)環(huán)節開(kāi)展“大宣傳、大排查、大整治”專(zhuān)項行動(dòng)。一是將國家安全監管總局《有限空間安全作業(yè)五條規定》、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行條例》作為企業(yè)培訓內容，提高企業(yè)人員風(fēng)險意識和自救、互救能力；二是組織開(kāi)展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治活動(dòng)。根據省安全監管局《關(guān)于進(jìn)一步加強工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全監管的通知》要求，對轄區內相關(guān)企業(yè)進(jìn)行詳細排查確認，徹底摸清有限空間底數并建立安全監管工作臺賬。三是督促指導相關(guān)企業(yè)落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風(fēng)檢測、現場(chǎng)管理、專(zhuān)項安全教育培訓等制度和各項安全操作規程，嚴禁未經(jīng)許可擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)和盲目施救。 （四）棗強縣各級黨委政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，各職能部門(mén)各司其職，各負其責，協(xié)調聯(lián)動(dòng)，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要進(jìn)一步強化對基層“打非治違”工作的組織領(lǐng)導，建立健全相關(guān)工作機制和責任體系，廣泛發(fā)動(dòng)群眾參與，落實(shí)獎懲措施，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為形成震懾作用，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。