事故經(jīng)過(guò)：

2015年11月28日17時(shí)，邯鄲市龍港化工有限公司化二車(chē)間乙班合成操作工董振東、呂文波等3人接班后開(kāi)始工作（乙班工作時(shí)間為28日17時(shí)至29日1時(shí)），董振東負責放氨及裝車(chē)，李文波負責操作合成塔爐溫。董振東接班后首先對液氨儲罐區進(jìn)行了安全巡檢，在確認系統正向2號液氨儲罐放氨后，回到液氨儲罐區電腦監控室值班，值班過(guò)程中電腦監控顯示2號液氨罐的壓力和液位均在正常范圍內。當時(shí)有2臺液氨槽車(chē)（東西方向停放）在裝車(chē)處等待裝車(chē)。19時(shí)56分左右，董振東在電腦監控室值班突然聽(tīng)到外面“咚”的一聲響，立即跑出查看，發(fā)現2號液氨儲罐南半部上端液氨發(fā)生泄漏，急忙用對講機通知合成塔操作工呂文波，告訴他2號罐液氨泄漏了，讓他趕緊把1號液氨儲罐進(jìn)氨閥打開(kāi)，關(guān)閉2號液氨罐進(jìn)氨閥，然后跑至調度室，向值班調度陳紹生報告事故情況。陳紹生聽(tīng)到響聲正出來(lái)查看情況，接到報告后立即啟動(dòng)應急預案，在電話(huà)通知甲醇崗位人員撤離的同時(shí)，分別向化二車(chē)間主任李青云、生產(chǎn)副總經(jīng)理張一民、董事長(cháng)楊新志及安全科長(cháng)于書(shū)強等人通報事故情況。

直接原因：

2號液氨儲罐備用液氨接口固定盲板所用不銹鋼六角螺栓不符合設計要求，且其中2條螺栓陳舊性斷裂造成事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1、施工（維修）管理不嚴。企業(yè)有關(guān)人員在進(jìn)行液氨儲罐安裝施工、大修和日常檢查中，未嚴格按照設計要求進(jìn)行安裝施工、配件更換和隱患排查，造成所用不符合設計要求的螺栓隱患長(cháng)期存在，直至事故發(fā)生。 2、應急措施不到位。甲醇控制室、精醇操作室沒(méi)有配備防氨氣泄漏的防護用品，致使發(fā)生大量氨氣泄漏時(shí)，甲醇控制室、精醇操作室人員未佩戴防護器材或采取其它有效措施安全撤離。企業(yè)對外來(lái)人員以及廠(chǎng)內從業(yè)人員應急培訓針對性、實(shí)用性不強，組織應急演練覆蓋面窄，崗位風(fēng)險辨識不全，未全面考慮有毒有害氣體影響范圍和后果。 3、入廠(chǎng)車(chē)輛管理制度未落實(shí)。相關(guān)人員未嚴格執行不作業(yè)車(chē)輛不得在現場(chǎng)停留的規定，致使危貨運輸車(chē)輛在液氨儲罐區等待裝車(chē)。 4、特種設備管理制度執行不嚴。特種設備檢修沒(méi)有嚴格落實(shí)經(jīng)常性維護保養和定期自行檢查等有關(guān)規定，相應制度落實(shí)不到位，存在管理盲點(diǎn)。 5、邱縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責任不全面。對該企業(yè)督導檢查不深入，在設備管理、應急預案演練、安全培訓工作方面監督檢查存在薄弱環(huán)節,未能監督指導企業(yè)及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題和隱患。 6、邱縣安監局落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責不全面。對該公司重大危險源監控、隱患排查、應急預案、安全教育培訓工作監督檢查不全面、不細致，未能監督指導企業(yè)及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題和隱患。 7、邱縣質(zhì)監局落實(shí)特種設備的安全監察職責不全面。對該公司壓力容器安全使用情況監督檢查不細致、不深入，未依照《固定式壓力容器安全技術(shù)監察規程》（TSG R004-2009）等規定嚴格監督檢查，未能監督指導企業(yè)及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題和隱患。

應急救援：

公司領(lǐng)導楊新志、張一民等接到報告后，立即電話(huà)通知值班調度陳紹生組織人員打開(kāi)液氨儲罐水噴淋，用消防栓向液氨儲罐噴水以吸收泄漏液氨。20時(shí)6分左右，楊新志、張一民等來(lái)到現場(chǎng)后，立即組織人員搶險救援，撥打120、119電話(huà)求助，并向縣安監局、縣委、縣政府報告事故情況?？h委、縣政府迅速啟動(dòng)應急預案，全力組織救援。20時(shí)15分左右，邱縣消防大隊到達現場(chǎng)，迅速協(xié)同企業(yè)搶險人員實(shí)施噴水、吸收泄漏液氨和堵漏作業(yè)，并在液氨罐區周?chē)丫仁鹿蕚鋈藛T。21時(shí)15分左右，現場(chǎng)施救人員將泄漏點(diǎn)（備用液氨進(jìn)料口法蘭盲板）重新固定好，2號液氨儲罐泄漏消除。 經(jīng)搜救排查，本次事故共造成3人死亡、8人受傷，其中6名傷者已于2015年12月1日前先后出院。截止到2016年2月3日，住院治療的另2名傷者，有1人出院，另1人尚在醫院治療眼疾，

防范措施：

1、加強企業(yè)安全管理。企業(yè)要認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，切實(shí)做到安全生產(chǎn)“五落實(shí)、五到位”。認真開(kāi)展隱患排查治理，嚴格按標準規范設計、安裝、維護和使用生產(chǎn)設施。建立健全企業(yè)各項安全生產(chǎn)責任制和安全操作規程，修訂完善設備設施、檢維修、勞動(dòng)防護、裝卸車(chē)等管理制度并嚴格執行。 2、切實(shí)加強特種設備安全管理。建立健全設備安全管理體系，明確車(chē)間、科室、主管領(lǐng)導的管理責任，建立健全有關(guān)管理制度，嚴格依照設計圖紙或設計文件制定技改、檢修方案，檢修方案必須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負責人員組織企業(yè)有關(guān)人員審查后方可實(shí)施。加強設備管理和維修人員培訓，提高相關(guān)人員素質(zhì)和維護保養水平。對照施工圖全面檢查所有壓力管道配套的法蘭緊固件，對不滿(mǎn)足設計要求的全部進(jìn)行更換，在投入使用前應進(jìn)行嚴格的試壓、試漏、氣密性試驗。 3、高度重視應急管理工作。進(jìn)一步完善應急預案，增強針對性和可操作性。加強從業(yè)人員和外單位進(jìn)廠(chǎng)人員對危險化學(xué)品性質(zhì)、防護和應急處置等安全教育培訓，確保事故情況下具備自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作業(yè)場(chǎng)所按規定配備防氨泄露的應急救援器材、設備設施，定期進(jìn)行演練。加強機動(dòng)車(chē)輛進(jìn)廠(chǎng)管理，嚴禁運輸危險化學(xué)品車(chē)輛在罐區等危險區域等待裝卸車(chē)。 4、加強物資采購管理。完善物資采購管理的質(zhì)量控制，申報采購計劃必須按照設計圖紙提出質(zhì)量要求，采購物料的質(zhì)量合格證明要存檔檢查。 5、加強開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)工作。邱縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要認真落實(shí)縣委、縣政府對屬地企業(yè)安全生產(chǎn)監管的主體責任，不斷提高對安全生產(chǎn)工作的重要性和嚴肅性的認識，深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，切實(shí)抓好轄區內安全生產(chǎn)工作。 6、加強部門(mén)（行業(yè)）安全監管。各級各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強特種設備和?；髽I(yè)安全監督管理，督促企業(yè)認真執行有關(guān)法律法規、標準規范和工作要求，針對企業(yè)設備管理、人員培訓、應急救援等方面存在的薄弱環(huán)節，加強監督檢查，嚴格執法，認真落實(shí)好部門(mén)監管責任。