事故經(jīng)過(guò)：

2016年1月15日上午7點(diǎn)左右煤氣爐停工，準備由外聘的專(zhuān)業(yè)公司對設備進(jìn)行檢修和清洗；當天下午4時(shí)左右，煤氣站長(cháng)歐陽(yáng)立兵召集煤氣站全體員工開(kāi)會(huì )，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風(fēng)冷器上面的盲板。17日9時(shí)左右，在停爐時(shí)間過(guò)短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒(méi)有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動(dòng)風(fēng)炮機和手動(dòng)扳手拆開(kāi)風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過(guò)程中，使用電動(dòng)風(fēng)炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風(fēng)冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時(shí)，歐國富、文小平用電動(dòng)風(fēng)炮機和手動(dòng)扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來(lái)仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來(lái)放進(jìn)塑料桶內，郭輝往風(fēng)冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風(fēng)冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開(kāi)放性掀開(kāi)，造成在風(fēng)冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

直接原因：

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風(fēng)冷器頂部盲板過(guò)程中，嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）標準規定的關(guān)于風(fēng)冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時(shí)間過(guò)短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒(méi)有完全置換和吹掃風(fēng)冷器內部殘留的煤氣并進(jìn)行濃度測定的情況下，拆開(kāi)風(fēng)冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風(fēng)冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風(fēng)冷器第二塊盲板螺栓的過(guò)程中，又違反規程使用電動(dòng)風(fēng)炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風(fēng)冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1、煤氣站站長(cháng)違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長(cháng)歐陽(yáng)立兵嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）煤氣設施操作與檢修規定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規則，對煤氣爐進(jìn)行檢修需要有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機構和專(zhuān)業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風(fēng)冷器進(jìn)行檢維修作業(yè)。 2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長(cháng)潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對站長(cháng)歐陽(yáng)立兵是否具備檢維修能力不過(guò)問(wèn)，對公司近年來(lái)由煤氣站站長(cháng)安排普通工人搞機修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽(tīng)之任之。廠(chǎng)長(cháng)羅潤金（同時(shí)負責全廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作）對聘請歐陽(yáng)立兵任煤氣站站長(cháng)把關(guān)不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識；對歐陽(yáng)立兵停爐2天后就組織開(kāi)蓋安排沒(méi)有認真組織研究；對歐陽(yáng)立兵安排進(jìn)行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒(méi)有制止；對歐陽(yáng)立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實(shí)。 3、企業(yè)培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業(yè)人員進(jìn)行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風(fēng)險防控；無(wú)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓和考核結果記錄。 4、工業(yè)園區屬地安全監管責任落實(shí)不到位。寧遠工業(yè)園區黨工委委員鄧厚成、安監站站長(cháng)周松梅、安監員張超對檢查中發(fā)現的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問(wèn)題，督促整改落實(shí)不力，屬地監督管理不到位。 5、縣安監局安全監管責任落實(shí)不到位?？h安監局作為縣級人民政府負責安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)，對新美雅陶瓷公司無(wú)從業(yè)人員安全知識教育和技術(shù)操作培訓計劃并經(jīng)考核合格上崗的問(wèn)題，督促整改落實(shí)不力，監督管理不到位。

應急救援：

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況 17日上午9時(shí)左右，正在煤氣站外面水池附近維修監控線(xiàn)路的采購員霍偉紅看見(jiàn)煤氣站發(fā)生事故，立即打電話(huà)報告了廠(chǎng)辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話(huà)后馬上就撥打了120急救電話(huà)和110報警（約20分鐘后120急救車(chē)趕到事故現場(chǎng)對傷亡人員進(jìn)行了處理，將傷者送到縣中醫院進(jìn)行搶救）；正在廠(chǎng)區辦公的新美雅陶瓷公司廠(chǎng)長(cháng)羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現場(chǎng)處置；9時(shí)18分，在外地的董事長(cháng)潘錦標將事故情況向工業(yè)園區管委會(huì )主任鄭運輝進(jìn)行了報告。 2、當地政府應急處置情況 寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書(shū)記陳文浩、市長(cháng)易佳良分別作出重要指示。市委副書(shū)記張嚴，市委常委、副市長(cháng)蔣善生，市委副秘書(shū)長(cháng)楊社順，市政府副秘書(shū)長(cháng)、市安監局長(cháng)段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴事故現場(chǎng)，組織開(kāi)展應急救援和傷員救治工作。 3、醫療救治和善后處理情況 縣委、縣政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，與三名死者家屬已全部達成賠償協(xié)議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬(wàn)、63.8萬(wàn)、64.5萬(wàn)），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時(shí)救治，經(jīng)有關(guān)部門(mén)鑒定，均系輕微傷。

防范措施：

1.進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任。新美雅陶瓷公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項管理制度，生產(chǎn)過(guò)程中要嚴格落實(shí)各項操作規程；進(jìn)一步加大設備設施檢修安全管理力度，確保設備設施檢修安全；加強對各生產(chǎn)線(xiàn)安全生產(chǎn)行為的監督管理，督促全面開(kāi)展安全隱患排查和治理工作；加大安全教育和培訓力度，全面提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。 2.進(jìn)一步落實(shí)屬地監管責任。寧遠工業(yè)園區要進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責任，切實(shí)加強對工業(yè)園陶瓷生產(chǎn)企業(yè)及其他企業(yè)的安全監管，督促各生產(chǎn)企業(yè)制定并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項管理制度和各項安全操作規程，確保生產(chǎn)安全。 3.進(jìn)一步落實(shí)部門(mén)監管責任。要規范行業(yè)管理部門(mén)的安全監管職責，特別是涉及多個(gè)部門(mén)監管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區?？h經(jīng)信委、安監局等有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加強對全縣陶瓷生產(chǎn)企業(yè)等工貿行業(yè)的安全監管，督促企業(yè)制定并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項管理制度和安全操作規程，確保生產(chǎn)安全。 4、化工作措施。寧遠縣委、縣政府、工業(yè)園區和有關(guān)部門(mén)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實(shí)屬地監管，實(shí)現責任體系“五級五覆蓋”。要舉一反三，深刻吸取事故教訓，要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位，堅決杜絕此類(lèi)事故發(fā)生。