事故經(jīng)過(guò)：

2016年2月28日上午8時(shí)左右，雙桃公司的苯胺黑903車(chē)間（以下簡(jiǎn)稱(chēng)903車(chē)間）值班長(cháng)邢某某發(fā)現風(fēng)機儲槽罐底部閥門(mén)處漏水，并把此故障于8時(shí)29分電話(huà)報告給903車(chē)間副廠(chǎng)長(cháng)劉某，劉某到現場(chǎng)查看確定漏水屬實(shí)后，把此情況于8時(shí)46分打電話(huà)反映給了安裝公司903車(chē)間項目部的秦某民（安裝公司一分公司的工長(cháng)，負責903車(chē)間剩余項目的安裝與保運工作），并跟秦某民說(shuō)如果派人來(lái)檢修的話(huà)就聯(lián)系值班長(cháng)，或者聯(lián)系劉某。秦某民于8時(shí)52分電話(huà)通知了安輝勞務(wù)公司的班長(cháng)杜某某（告訴他還是去年修理過(guò)的風(fēng)機儲槽處漏水），并囑咐他找雙桃公司903車(chē)間的劉某或者何某。杜某民接到秦某民電話(huà)后立即打電話(huà)給侯某某，讓他和寧某某（因工程基本結束，活少，侯某某和寧某某2月27日才到903車(chē)間項目部報到，2015年12月份侯某某和寧某某就參與修理過(guò)風(fēng)機儲槽罐）一塊到903車(chē)間風(fēng)機儲槽罐處找劉某、何某，看看具體怎么回事。

通過(guò)調查詢(xún)問(wèn)，侯某某和寧某某不知何時(shí)進(jìn)入903車(chē)間（沒(méi)人看到2人何時(shí)進(jìn)入的車(chē)間），兩人進(jìn)入903車(chē)間后未找雙桃公司的劉某、何某。直到11時(shí)左右，邢某某尋找同事一塊去食堂吃飯，在路過(guò)風(fēng)機儲槽罐位置時(shí)，看到一個(gè)工人（寧某某）在那干活，就過(guò)去打招呼，走到跟前后看到他（寧某某）趴在儲槽罐上部人孔處，胸部以上都在罐子里面，拍了拍他沒(méi)有任何反應，知道可能出事了后迅速用對講機呼叫其他同事進(jìn)行施救，大家將趴在人孔處的寧某某救出后，發(fā)現罐子里面還有一個(gè)人，由于人孔太小，無(wú)法將侯某某從人孔處救出，大約11時(shí)20分左右把罐體下部氮氣管子拆掉后，才從下面管子孔處把罐體里面的侯某某救出來(lái)。雙桃公司立即派車(chē)把2人送往新河鎮衛生院，侯某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，寧某某經(jīng)搶救無(wú)生命危險，隨即被轉院至平度市第三人民醫院，目前正在山東省立醫院進(jìn)行康復治療，但寧某某因氮氣窒息的緣故，只記得醒來(lái)后在平度市第三人民醫院住院以及之后的一些事情，對住院之前的事情記不起來(lái)了。

經(jīng)現場(chǎng)勘驗，風(fēng)機儲槽罐位于雙桃公司903車(chē)間二樓西北角，罐體側面通有進(jìn)、出的兩根水管，循環(huán)水為儲槽罐內的風(fēng)機進(jìn)行降溫，罐體的外部下側有一檢漏閥，用于觀(guān)察罐內是否漏水。風(fēng)機儲槽罐容量為8立方米，直徑2米，罐體總長(cháng)度3.5米，罐高2.45米，儲槽罐安放在水泥臺架上，罐體離地0.45米。罐體一側的下部有一氮氣出風(fēng)孔，連有通氮氣的管道，出風(fēng)孔內徑0.45米，出風(fēng)孔下沿離地1.3米，上沿離地1.8米；氮氣出風(fēng)孔正上方0.2米處有一人孔（用于觀(guān)察或者進(jìn)出維修），人孔內徑0.42米，人孔下沿離地高2米。儲槽罐內部中間位置有一個(gè)風(fēng)機，進(jìn)水和出水兩根管子通過(guò)罐體連通到罐子里面的風(fēng)機上，起到對風(fēng)機循環(huán)降溫的作用，水管與風(fēng)機的連接點(diǎn)在遠離人孔的罐體里面，控制循環(huán)水的閥門(mén)開(kāi)關(guān)位于罐體外部側面。

經(jīng)現場(chǎng)勘驗分析及調查詢(xún)問(wèn)，事發(fā)時(shí)，侯某某和寧某某在未找到雙桃公司903車(chē)間工作人員的情況下，擅自打開(kāi)風(fēng)機儲槽罐的人孔，體形較瘦小的侯某某從人孔處進(jìn)入罐體內部查看，寧某某站在氮氣出風(fēng)口管道上協(xié)助侯某某進(jìn)行檢查，因罐內氮氣濃度過(guò)高致使侯某某窒息死亡，寧某某在做輔助性工作時(shí)也因氮氣窒息受傷。經(jīng)現場(chǎng)勘驗發(fā)現，風(fēng)機儲槽罐的進(jìn)水閥門(mén)打開(kāi)后仍然漏水，加上侯某某是被人從管道出口處救出來(lái)的，說(shuō)明侯某某進(jìn)入風(fēng)機儲槽罐后還未來(lái)得及檢查維修好故障便發(fā)生氮氣窒息，寧某某在做輔助性工作時(shí)也因氮氣窒息昏迷。

直接原因：

雙桃公司于2016年2月5日對新安裝的設備進(jìn)行系統調試時(shí)，用氮氣吹掃管道，致使系統中的風(fēng)機儲槽罐內充滿(mǎn)氮氣，系統相對密封，罐體中的氮氣無(wú)法對流散發(fā)，氮氣濃度過(guò)高，導致未辦理受限空間作業(yè)證擅自進(jìn)入儲槽罐的侯某某氮氣窒息死亡，寧某某在做輔助性工作時(shí)氮氣窒息受傷。寧某某因窒息導致對以前的事不記得了，事發(fā)時(shí)又無(wú)第三者在場(chǎng)，事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)取證及判斷分析，兩人冒險進(jìn)入受限空間作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1、青島安裝建設股份有限公司對職工的教育培訓不到位，維修時(shí)的管理和溝通協(xié)調不到位。 （1）青島安裝建設股份有限公司僅在2015年6月19日對寧某某進(jìn)行過(guò)一次施工前的安全教育培訓，對侯某某無(wú)培訓記錄，2016年春節開(kāi)工后對兩人均未進(jìn)行過(guò)培訓，致使兩人安全意識淡薄，擅自進(jìn)入風(fēng)機儲槽罐作業(yè)。 （2）青島安裝建設股份有限公司在安排工人進(jìn)入903車(chē)間維修作業(yè)時(shí)沒(méi)有安排相關(guān)人員辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，也沒(méi)有安排安全員進(jìn)行現場(chǎng)監工，只是通過(guò)電話(huà)告知漏水點(diǎn)是去年維修過(guò)的那個(gè)風(fēng)機儲槽罐處，囑咐工人先找雙桃公司903車(chē)間工作人員看看怎么回事，與雙桃公司存在溝通協(xié)調不足的問(wèn)題。 2、青島雙桃精細化工（集團）有限公司平度分公司對外來(lái)施工人員的培訓不到位，管理上有漏洞，溝通協(xié)調存在不足。 （1）雙桃公司根據外來(lái)施工單位提供的名單對外來(lái)施工人員進(jìn)行入廠(chǎng)前的培訓，培訓缺乏持續性、針對性和主動(dòng)性，培訓合格后發(fā)放《臨時(shí)出入證》，工人持證后就可出入生產(chǎn)廠(chǎng)區，《臨時(shí)出入證》一經(jīng)取得長(cháng)期有效，并且《臨時(shí)出入證》上沒(méi)有人員照片，沒(méi)有編號，出入雙桃公司生產(chǎn)區時(shí)，只要人員持證大多數情況不需要登記，或者多人結隊進(jìn)入時(shí)只登記一人信息。進(jìn)入生產(chǎn)區的臨時(shí)出入門(mén)處無(wú)監控設備，門(mén)衛處也沒(méi)有侯某某和寧某某的登記記錄，導致無(wú)法查證2人何時(shí)進(jìn)入的903車(chē)間。 （2）雙桃公司于2016年2月5日對903車(chē)間的設備進(jìn)行過(guò)系統調試，調試后系統內充入了氮氣。2月28日雙桃公司通知安裝公司維修儲槽罐漏水故障時(shí)，只是告訴對方派人來(lái)維修時(shí)先找雙桃公司工作人員，沒(méi)有進(jìn)行安全方面的交底，也沒(méi)有交待來(lái)維修時(shí)先辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，反映給安裝公司漏水故障后也未安排相關(guān)人員到現場(chǎng)等候，或者到現場(chǎng)查看，只是等著(zhù)對方來(lái)找，溝通協(xié)調存在不足。 （3）雙桃公司903車(chē)間的設備安裝工程還未完全結束（處于設備保運階段），還未正式投產(chǎn)，出事當天又恰逢星期天，公司很多人員都在休假，暴露出管理上存在不足，對施工或者維修的管理不到位，導致沒(méi)人注意到侯某某和寧某某何時(shí)進(jìn)入的903車(chē)間，從2人發(fā)生窒息直至當天上午11點(diǎn)左右才被發(fā)現，管理上存在漏洞。

應急救援：

事故發(fā)生后，公安機關(guān)迅速控制了安裝公司負責雙桃903車(chē)間工程施工的項目經(jīng)理覃某某。平度市委、市政府領(lǐng)導高度重視，要求相關(guān)部門(mén)迅速穩妥地做好應急處置和善后處理工作，市安監局、新河化工基地管委會(huì )、市公安局等相關(guān)領(lǐng)導及工作人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)調查了解情況。目前寧某某正在進(jìn)行康復治療，死者侯某某已火化，賠償已到位，死者家屬及親友已離開(kāi)平度返回肥城家中。

防范措施：

為汲取此次事故的教訓，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施： （一）青島雙桃精細化工（集團）有限公司平度分公司要深刻吸取事故教訓，認真查找并改進(jìn)在管理方面存在的問(wèn)題，加大對職工及外來(lái)施工人員的教育培訓力度，提高對不同人員培訓的針對性、持續性和主動(dòng)性。要針對施工單位多、施工人員多的現狀，制定切實(shí)有效的安全管理措施，對現場(chǎng)施工單位的資質(zhì)和施工人員要徹底排查，杜絕無(wú)資質(zhì)的單位和未進(jìn)行培訓人員進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)。要針對建廠(chǎng)期間環(huán)境多變的特點(diǎn)，在施工、檢維修時(shí)要認真落實(shí)好對施工隊伍的安全交底和安全告知工作。要針對目前設備保運階段的特點(diǎn)，加強對903車(chē)間的安全管理，徹底查找整改隱患，在隱患徹底整改到位后方可按照相關(guān)規定投入生產(chǎn)。要加強對施工及作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，特別是周未及節假日更要加強管理，做好各方面的統一協(xié)調管理工作，切實(shí)將企業(yè)主體責任落實(shí)全面到位。 （二）青島安裝建設股份有限公司要深刻吸取事故教訓，認真查找在管理、教育培訓等方面存在的問(wèn)題，加大對職工的教育培訓力度，不斷提高職工的安全防護、自我保護意識和風(fēng)險識別能力，堅決杜絕違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律現象，嚴格落實(shí)各項防范措施。要加強對施工人員和作業(yè)人員的安全教育培訓工作，認真做好施工、維修時(shí)的安全交底和安全告知工作，真正將企業(yè)主體責任落實(shí)到各個(gè)崗位，及時(shí)消除安全事故隱患。 （三）負有安全監管職責的部門(mén)及新河化工基地管委會(huì )要認真汲取教訓，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)執法檢查工作，重點(diǎn)加強企業(yè)建設、試生產(chǎn)等重點(diǎn)環(huán)節的安全監管，督促轄區企業(yè)將主體責任落實(shí)到位。新河化工基地管委會(huì )要針對部分企業(yè)建設期間及設備安裝期間的安全生產(chǎn)特點(diǎn)，提高企業(yè)建設期間安全監管的針對性和有效性，防范類(lèi)似事故發(fā)生。 防范和整改措施落實(shí)情況報平度市安監局備案。