事故經(jīng)過(guò)：

2016年3月9日上午10左右，根據六車(chē)間工藝員陳榮榮填寫(xiě)的領(lǐng)料單，倉庫人員賀金木將400kg水合肼和600kg雙氧水分批次送到六車(chē)間一樓貨梯旁臨時(shí)存放點(diǎn)，由六車(chē)間技術(shù)員郭志超簽收確認。六車(chē)間丙班操作人員鄭大海將水合肼等桶裝物料通過(guò)貨梯運到車(chē)間四樓，下午3點(diǎn)20分左右，鄭大海進(jìn)行水合肼備料操作，用真空抽吸方式將桶裝原料加入500升規格的搪玻璃備料釜R6124中，在抽料過(guò)程中，鄭大海到四樓過(guò)道邊工作臺填寫(xiě)操作記錄，同時(shí)與王作楠等人聊天。此時(shí)備料釜R6124壓力升高并發(fā)出“呲呲”聲響，進(jìn)而發(fā)生爆炸，爆炸導致備料釜R6124內水合肼發(fā)生燃燒，并引燃現場(chǎng)塑料材質(zhì)的管道和設備。

直接原因：

六車(chē)間還原崗位操作人員鄭大海在進(jìn)行水合肼備料操作過(guò)程中，誤將雙氧水也抽入水合肼備料釜R6124，強氧化劑雙氧水和強還原劑水合肼在備料釜R6124內發(fā)生劇烈反應，導致爆炸，進(jìn)而引燃現場(chǎng)易燃物質(zhì)和塑料設備管道。

間接(管理)原因：

1.擅自變更生產(chǎn)輔助設施。公司在未經(jīng)過(guò)設計單位設計變更的情況下，擅自在六車(chē)間改變已有設備用途，增加水處理工藝流程，且未針對性地對改變的工藝危險性開(kāi)展安全分析。 2.缺少相關(guān)安全管理措施。公司對包裝相似、大小相同的水合肼和雙氧水兩種禁忌危險化學(xué)品區分措施不明確，缺少存放區域安全定置管理措施。 3.安全管理制度執行不到位。公司班組在搬運禁忌危險化學(xué)品物料時(shí)，未按規定分開(kāi)搬運和存放；未按規定執行禁忌危險化學(xué)品崗位由不同人員操作的要求；危險化學(xué)品投料操作過(guò)程中，未嚴格執行物料核對制度。 4.安全隱患排查不徹底。公司在各級隱患排查過(guò)程中，未發(fā)現公司工藝變更存在的安全風(fēng)險，未采取有效的安全防范措施；未及時(shí)發(fā)現禁忌危險化學(xué)品混放、未經(jīng)核對投料等事故隱患。 5.安全培訓教育不到位。公司對工藝變更缺少安全風(fēng)險教訓培訓；對生產(chǎn)崗位操作規程安全培訓力度不夠，員工對危險化學(xué)品的安全意識淡薄。

應急救援：

事故發(fā)生后，公司立即向大江東產(chǎn)業(yè)集聚區消防大隊報警，并向臨江企業(yè)服務(wù)處、大江東市場(chǎng)與安全監管局報告事故情況。大江東產(chǎn)業(yè)集聚區管委會(huì )安監、公安、消防等部門(mén)及安全專(zhuān)家迅速趕到現場(chǎng)進(jìn)行救援。同時(shí)，公司立即組織人員疏散并對撤離人員進(jìn)行清點(diǎn)。六車(chē)間當班人員共15人，事故發(fā)生時(shí)，四樓操作人員4人，三樓操作人員3人，二樓暫無(wú)人員，一樓操作人員4人，其余4人在班長(cháng)劉毅帶領(lǐng)下去倉庫領(lǐng)輔料。經(jīng)清點(diǎn)，發(fā)現員工鄭大海失聯(lián)（另?yè)F場(chǎng)員工反映，三樓操作人員楊之旺已經(jīng)撤離），其中三人受傷，立即送蕭山區第四人民醫院救治。 15時(shí)55分左右，火勢基本被撲滅，現場(chǎng)救援隊在安全專(zhuān)家的指導下進(jìn)入事故現場(chǎng)開(kāi)展有序救援。16時(shí)10分左右，在四樓中部西南側發(fā)現被困人員鄭大海，立即送第四人民醫院搶救，于18時(shí)10分經(jīng)醫治無(wú)效死亡。 17時(shí)05分左右，因一直未能聯(lián)系到楊之旺本人，救援隊再次進(jìn)入事故區域及外圍進(jìn)行進(jìn)一步搜尋。18時(shí)左右，在三樓反應釜東側砂礫堆中，發(fā)現了楊之旺，救援隊立即組織救援并送往浙二醫院濱江院區，于22時(shí)30分確認死亡。

防范措施：

（一）浙江鼎龍科技有限公司要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，深刻吸取本起事故教訓,舉一反三，加強工藝變更管理，完善工藝變更管理制度；要進(jìn)一步加強危險化學(xué)品現場(chǎng)安全管理，嚴格執行各項安全操作規程；要進(jìn)一步完善危險化學(xué)品安全防范措施和安全自動(dòng)化聯(lián)鎖控制系統，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；要進(jìn)一步加強企業(yè)事故隱患排查機制建設，及時(shí)整改事故隱患；要加大職工安全生產(chǎn)教育培訓，加強事故應急演練，提高職工的安全意識和應急處置能力。 （二）大江東產(chǎn)業(yè)集聚區臨江企業(yè)服務(wù)處要進(jìn)一步落實(shí)屬地安全監管責任，加強對危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全監管，加大安全生產(chǎn)執法檢查力度，督促轄區內危險化學(xué)品生產(chǎn)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。 （三）大江東產(chǎn)業(yè)集聚區管委會(huì )要強化屬地安全生產(chǎn)監管職責，要針對轄區內化工企業(yè)較多，監管任務(wù)較重的特點(diǎn)，創(chuàng )新危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管的新路子、新方法，推進(jìn)危險化學(xué)品重點(diǎn)縣安全生產(chǎn)攻堅克難工作，特別要加強安全生產(chǎn)監管隊伍建設，配足危險化學(xué)品安全監管人員；要進(jìn)一步加強監督檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，確保危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢穩定。