事故經(jīng)過(guò)：

2016年3月16日7時(shí)50分，林敬國按李順要求通知樹(shù)脂分廠(chǎng)分析室對1#釜取樣分析。8時(shí)30分，分析員孫綺均對1#釜內的空氣進(jìn)行了取樣和分析，分析結果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。李順將結果告知何輝建、唐亮、周水綿。8時(shí)35分，何輝建、唐亮、周水綿等三人換好防護服進(jìn)入釜內進(jìn)行清釜作業(yè)，何輝建站在釜內第一層，唐亮和周水綿進(jìn)入釜底，進(jìn)行清釜工作，何輝建在釜內中上部位進(jìn)行清理，作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被唐亮察覺(jué)，何輝建準備拉唐亮、周水綿兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時(shí)在二層平臺的林敬國聽(tīng)到呼救將何輝建拉出后，便通過(guò)軟梯下到釜內救人，救人過(guò)程中也中毒導致身體不適，在無(wú)法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來(lái)的李順、賴(lài)程迅速拉出。李順要賴(lài)程拿來(lái)兩個(gè)普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內救人，當下到釜內一半的位置便暈倒，賴(lài)程找工具想將李順救出，但未成功，致使李順掉入釜內。隨后趕到的李成、石亮等人得知有人中毒還在釜內后，李成立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開(kāi)連接后，立即找工具在旁人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；石亮電話(huà)報告了樹(shù)脂分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)何明萬(wàn)和公司副總工程師黃傳華。8時(shí)56分左右，120急救人員到達現場(chǎng)等待救援。接到事故報告后，公司相關(guān)負責人、分廠(chǎng)應急救援隊立即趕到現場(chǎng)施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無(wú)法進(jìn)入。公司副總工程師黃傳華趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上，才勉強進(jìn)入釜內陸續將李順、唐亮、周水綿救出。120急救車(chē)將受傷人員送至羅江縣人民醫院進(jìn)行搶救。李順、唐亮、周水綿經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡，何輝建、林敬國2人目前已康復。

直接原因：

1、違反操作規程進(jìn)入受限空間作業(yè)。 金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)實(shí)驗室技術(shù)員李順（暫代運行班組負責人），違反公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規定》，未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮何輝建、唐亮、周水綿進(jìn)入1#釜內作業(yè)。 2、進(jìn)入受限空間作業(yè)未按規定進(jìn)行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過(guò)出料總管處于工藝聯(lián)通狀態(tài)。清釜作業(yè)過(guò)程中啟動(dòng)高壓水系統水泵沖洗釜內壁的附著(zhù)物，清理的附著(zhù)物堵塞排污閥，沖洗的水無(wú)法通過(guò)排污閥從釜內排出，致使在釜內下端積聚形成水封。且高壓水通過(guò)關(guān)閉不到位的手閥進(jìn)入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當壓力升高到足以克服總管內機械雜質(zhì)的阻力時(shí)，最終導致總管內未置換的氯乙烯、機械雜質(zhì)、水等混合物就反沖入1#釜內。因出料總管上的自動(dòng)閥存在內漏，總管內機械雜質(zhì)形成的原有阻力已失效，導致出料槽內帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內，在釜內形成中毒窒息致死濃度條件，導致此次事故發(fā)生。 3、救援處置措施不當，施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進(jìn)入釜內盲目施救中毒死亡，導致事故后果擴大。

間接(管理)原因：

1、企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。 企業(yè)未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任體系“五落實(shí)五到位規定”，對實(shí)驗室安全管理職責不明晰，致使實(shí)驗室存在公司副總工程師與樹(shù)脂分廠(chǎng)共同管理的混亂現象。實(shí)驗室安全監管職責劃分的變更決定沒(méi)有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時(shí)更新并納入公司安全責任管理體系，導致實(shí)驗室在落實(shí)安全監管責任、作業(yè)人員安全教育培訓、檢維修安全管理制度、應急處置和救援等方面不到位。 2、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。 對實(shí)驗室未嚴格執行公司設備檢維修管理規定的情況失管失察；未制定7?裝置清釜作業(yè)安全操作規程和清釜檢修作業(yè)計劃、方案；對實(shí)驗室未嚴格執行公司進(jìn)入受限空間管理規定的情況失管失察。進(jìn)入受限空間作業(yè)前未按規定進(jìn)行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開(kāi)、出料閥處于開(kāi)啟狀態(tài)，致使1#釜與2#釜、出料槽通過(guò)出料總管處于工藝連通狀態(tài)；未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入釜內進(jìn)行清釜檢修作業(yè)，作業(yè)現場(chǎng)未明確監護人和配置空氣呼吸器或隔離式防護面具等防護裝備。 3、應急救援管理和安全教育培訓不到位。 受限空間事故應急預案針對性、操作性不強，預案未演練，應急器材、設備配備不符合要求；安全教育培訓針對性不強，員工自我保護意識差，缺乏自救互救知識和能力，救援人員缺乏對危險危害因素的了解和認知，缺乏相應的安全防護知識，在現場(chǎng)沒(méi)有佩戴空氣呼吸器或隔絕式呼吸器（錯誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。 4、事故隱患排查和習慣性違章治理工作不到位。 督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開(kāi)展事故隱患排查和習慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患：7?裝置出料槽自控閥關(guān)閉狀態(tài)下存在內漏現象；7?裝置應急救援設備（空呼等）未配置；7?裝置受限空間事故應急預案未演練；樹(shù)脂分廠(chǎng)清釜檢修作業(yè)違規使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外來(lái)務(wù)工人員；經(jīng)調查，事發(fā)前實(shí)驗室相關(guān)人員對7?裝置進(jìn)行清釜作業(yè)，2次未按規定辦理作業(yè)證，不嚴格執行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規定，屬習慣性違章行為。 5、清釜檢修作業(yè)外包管理不到位。 企業(yè)清釜檢修作業(yè)外包管理制度不完善；對所屬分廠(chǎng)清釜檢修作業(yè)違規使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來(lái)務(wù)工人員問(wèn)題失管失察。（注：清釜檢修作業(yè)資質(zhì)請參考中國工業(yè)清洗協(xié)會(huì )制定的《工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)等級標準》中涉及清洗企業(yè)及相關(guān)人員資質(zhì)的規定）

應急救援：

事故發(fā)生后，市委書(shū)記蒲波、市長(cháng)趙輝立即作出重要指示，要求全力救治傷者，立即啟動(dòng)應急預案，妥善處理善后事宜，正面引導輿論導向，積極維護社會(huì )穩定，全面開(kāi)展安全檢查，堅決杜絕類(lèi)似事故。市委副書(shū)記劉宏葆也作出相應指示。副市長(cháng)王箭迅速率領(lǐng)市安監局、市衛計委等相關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，會(huì )同羅江縣委、縣政府以及相關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展應急救援和處置工作。