事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月21日13時(shí)30分，凱信達公司負責人康繼革在 倉庫門(mén)口焊接貨物托盤(pán)，15時(shí)30分離開(kāi)倉庫。14 時(shí)17分，凱信達公司另一負責人康繼偉對倉庫內貨架進(jìn)行電 焊加固作業(yè)，其父康學(xué)儉和另一人員在旁協(xié)助；15時(shí)58分，在完成一貨架焊接加固后停止作業(yè)，三人離開(kāi)現場(chǎng)；16時(shí)13分，該貨架上方出現煙氣；16時(shí)17分，一倉庫管理員發(fā)現該貨架上裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝 紙箱有明火，隨即呼喊救火。一員工提著(zhù)滅火器趕到起火區域，另一員工將消防水帶與室內消火栓連接，由于火勢發(fā)展迅猛，二人放棄滅火跑出倉庫，公司現場(chǎng)其他 員工也相繼自行逃生。

16時(shí)18分，公司一員工跑出倉庫撥打“119”報警， 安陽(yáng)市消防救援支隊接警后，第一時(shí)間調派13 個(gè)消防救 援站、47輛消防車(chē)、228名指戰員到場(chǎng)救援。河南省消防救援總隊立即調派鶴壁、新鄉、濮陽(yáng) 3個(gè)消防救援支隊的33輛消防車(chē)、152名指戰員趕赴現場(chǎng)增援。16時(shí)31分，第一批救援隊伍到達現場(chǎng)，發(fā)現起火建筑充滿(mǎn)高溫 濃煙并伴有連續爆炸聲，隨即全力以赴開(kāi)展救援滅火。20時(shí)20分，基本控制了現場(chǎng)火勢，周邊緊鄰建筑得到有效保護。23時(shí)40分，現場(chǎng)明火全部被撲滅。

（一）直接原因

凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進(jìn)而使大量黃油、自 噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相 繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?；馂陌l(fā)生 時(shí)，凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關(guān)停失效，尚鑫公司負責人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。

（二）間接原因

1.地方黨委政府沒(méi)有認真落實(shí)屬地安全管理責 任。

2.消防救援機構監督檢查和專(zhuān)項整治不力。

3.商務(wù)部門(mén)對商貿行業(yè)消防安全管理指導督促 不力。

4.公安派出所日常消防監督檢查不到位。

5.應急管理部門(mén)安全生產(chǎn)隱患排查不嚴格。

6.自然資源部門(mén)對非法用地行為查處不徹底。

7.住房城鄉建設和城市管理部門(mén)沒(méi)有查處有關(guān) 建設工程消防安全問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

調查認定，河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規、主體責任不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

（一）堅持以習近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全 風(fēng)險的重要指示精神統一思想、推動(dòng)工作。

地方各級黨政領(lǐng)導干部要繼續加強學(xué)習《習近平關(guān)于防范風(fēng)險挑戰、應對突發(fā)事件論述摘編》，切實(shí)把思想和行動(dòng)統一到習近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險的重要指示精神上來(lái)，牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”理念，真正擔負起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。地方各級黨委政府要把安全生產(chǎn)、消防安全知識納入干部培訓的重要內容，進(jìn)一步增強化解系統性安全風(fēng)險、維護人民群眾生命財產(chǎn)安全的政治自覺(jué)、思想自覺(jué)和行動(dòng)自覺(jué)。要以《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》為重點(diǎn)， 加強對新上任領(lǐng)導干部的專(zhuān)題培訓，制定和落實(shí)領(lǐng)導干 部安全生產(chǎn)職責和年度任務(wù)“兩張清單”，切實(shí)做到知責明責盡責。

（二）全方位織密織牢消防安全責任網(wǎng)。

地方各級黨委政府要高度重視消防安全工作，把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消防安全作為公共安全治理的重點(diǎn)來(lái)抓，尤其是要深刻吸取此次事故教訓，細化各有關(guān)部門(mén)責任措施，覆蓋轄區所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。消防救援機構要貫徹預防為主、防消結合的方針，加快探索向事前預防轉型的有效制度辦法和具體實(shí)踐途徑，進(jìn)一步健全完善消防安全執法檢查工作體制機制，強化執法效能。商務(wù)部門(mén)要進(jìn)一步指導、督促倉儲批發(fā)等商貿行業(yè)消防安全管理工作，防止漏查漏管。公安機關(guān)要加強對派出所的指導，細化消防安全責任措施，并按照現 行有關(guān)法規制度，切實(shí)履行好有關(guān)日常消防監督檢查等 工作職責。應急管理等有關(guān)部門(mén)要完善有關(guān)制度辦法，將日常檢查發(fā)現的由其他相關(guān)部門(mén)負責的安全問(wèn)題及時(shí)移送查處；要加強熔化焊接與熱切割焊工特種作業(yè)證頒證培訓和監督檢查，同時(shí)其他各有關(guān)部門(mén)也要加強焊接等有關(guān)焊工作業(yè)證的規范管理，嚴厲查處無(wú)證上崗作業(yè)等違法違規行為。住房城鄉建設部門(mén)要加強對新建、改 建、擴建工程的消防設計審查、驗收備案等工作，依法嚴格查處不符合消防安全規定的建設項目，從源頭上把好消防安全關(guān)。各地消安委要建立部門(mén)信息共享、協(xié)調聯(lián)動(dòng)工作機制，加強統籌推動(dòng)，加快提高消防安全整體 能力水平。河南省和安陽(yáng)市要結合實(shí)際制修訂消防安全有關(guān)法規制度，厘清有關(guān)部門(mén)職責，并督促落實(shí)到位。

（三）深入治理中小企業(yè)消防安全突出問(wèn)題。

河南省、安陽(yáng)市要針對已投產(chǎn)投運的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位無(wú)土地、 規劃、建設許可等突出問(wèn)題，抓緊排查、摸清底數，盡 快研究、系統解決消防安全歷史遺留問(wèn)題，其他地區也要全面排查，加快解決此類(lèi)工業(yè)園區企業(yè)“先上車(chē)后買(mǎi)票”形成的安全問(wèn)題，堅決防止久拖不決、留下后患。河南省和其他地區要針對該起事故教訓，舉一反三開(kāi)展 消防安全專(zhuān)項治理，重點(diǎn)推動(dòng)治理“廠(chǎng)庫合一、下庫上 廠(chǎng)”和“多合一”場(chǎng)所，儲存批發(fā)危險和可燃物品的商貿企業(yè)，以及同一建筑內部各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位總人數超過(guò)30人的。要督促各類(lèi)企業(yè)依法辦理消防行政審批手續，對建筑消防設施違反消防法律法規、違規設置影響逃生 和滅火救援的障礙物、違規動(dòng)火作業(yè)等情形，依法嚴肅查處。要加強勞動(dòng)密集型企業(yè)消防安全設施抽查檢查，確保完好有效。對嚴重影響公共安全的重大火災隱患單位，要提請地方政府掛牌督辦，跟蹤限期整改銷(xiāo)號。對存在重大火災隱患逾期拒不整改的，依法依規實(shí)施聯(lián)合懲戒。

（四）健全完善相關(guān)法規制度。

國家層面，為防止基層相關(guān)部門(mén)消防職責不清、責任懸空，建議加快完善與《中華人民共和國消防法》配套的法規和規章制度，盡快制修訂出臺消防安全責任制實(shí)施辦法，機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定，消防監督檢查規定等。住房城鄉建設部門(mén)要修訂完善《建設工程消防設計 審查驗收管理暫行規定》，對未申報辦理建設工程消防許可（備案）但已經(jīng)投入使用的建筑，依據《中華人民共和國消防法》第五十八條規定，明確地方住房城鄉建設 和城市管理部門(mén)相應的監督檢查職責。商務(wù)部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)抓緊制定出臺小規格大批量危險物品倉儲批發(fā) 相關(guān)制度辦法和標準，完善和落實(shí)《易燃易爆性商品儲 存養護技術(shù)條件》（GB17914-2013）。各地區要修訂完善消防安全重點(diǎn)單位界定標準，將類(lèi)似該事故中同一建筑物多家企業(yè)分租、火災危險性大的納入重點(diǎn)監管范圍， 強化風(fēng)險研判，前移風(fēng)險管控關(guān)口，加強消防安全監管；同時(shí)要嚴格落實(shí)非消防安全重點(diǎn)單位監督管理責任，防止出現監管空白。各地區要認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“十五條硬措施”提出的“切實(shí)加強勞務(wù)派遣和靈活用工人員安全管理” ，結合本地產(chǎn)業(yè)分布和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際用工情況，制定具體實(shí)施辦法，加強規范管理，有效保護從業(yè)人員生命安全。

（五）切實(shí)強化基層安全治理能力。

認真貫徹落實(shí)中央關(guān)于加強基層治理體系和治理能力現代化建設的意見(jiàn)，改革完善基層消防安全監管體制機制，強化基層專(zhuān)業(yè)消防力量，補齊基層消防安全短板。河南省要按照既 定部署，加強專(zhuān)業(yè)力量建設和裝備配備，抓緊建設鄉鎮（街道）專(zhuān)職消防救援隊、消防安全服務(wù)中心。其他地區也要結合實(shí)際，強化基層消防力量建設，完善工作機制，加強與有關(guān)部門(mén)的協(xié)調聯(lián)動(dòng)，切實(shí)做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位火災防范工作。各有關(guān)部門(mén)要對基層單位加強業(yè)務(wù)指導，提高履職防范能力，做到小切口、真管用；要組織力量對中小企業(yè)開(kāi)展消防安全工作幫扶，指導開(kāi)展現場(chǎng) 應急救援基本技能訓練和應急疏散演練，做到有報警、能疏散、會(huì )疏散、不亡人；深入開(kāi)展消防安全“五進(jìn)” 宣傳活動(dòng)，充分運用典型案例加強警示教育。各級消防救援機構要暢通網(wǎng)絡(luò )舉報渠道，特別是建好用好消防安全舉報微信小程序，方便社會(huì )公眾和企業(yè)員工舉報，一 經(jīng)查實(shí)及時(shí)兌現獎勵；對各有關(guān)部門(mén)移送的消防安全違 法行為和火災隱患舉報線(xiàn)索，要及時(shí)核查并反饋情況。