山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”較大爆炸事故
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2021年12月28日9時(shí)15分,山西臨汾染化(集團)有限責任公司組織維修人員在二硝車(chē)間一工段對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套接合處漏點(diǎn)進(jìn)行電焊時(shí),發(fā)生爆炸事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失831萬(wàn)余元。
9時(shí)04分,二硝車(chē)間安全員付吉平持《動(dòng)火安全作業(yè)證》到動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)找潘佳豪(票證批準動(dòng)火人)和李遠(票證批準監火人),但未找到人,9時(shí)09分到一層繼續找人,尋找過(guò)程中發(fā)現了另一處隱患,隨手拍照并通過(guò)微信報告。當時(shí),水洗巡檢工楊文斌正在二層水洗鍋現場(chǎng)操作,9時(shí)13分公司技術(shù)員郭冬冬到水洗崗位現場(chǎng)巡檢,9時(shí)14分潘佳豪右手持工字鋸,左手持防護面罩及焊條桶和雙手各持一扳手的李遠先后進(jìn)入現場(chǎng),9時(shí)15分李遠左手拿起電焊防護面罩,右手拿起焊鉗并夾住一根焊條,開(kāi)始對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套結合處漏點(diǎn)采用斷弧法實(shí)施焊接,當時(shí)潘佳豪在李遠右側站立,在動(dòng)火作業(yè)35秒后發(fā)生爆炸。 受事故爆炸沖擊波、金屬碎片擊打、撞擊等多種因素作用造成現場(chǎng)4人遇難,經(jīng)臨汾市公安司法鑒定中心鑒定:潘佳豪因胸腹腔重要臟器損傷死亡、李遠因重度顱腦損傷死亡、楊文斌因胸腔重要臟器損傷死亡、郭冬冬因腹腔重要臟器損傷死亡。 (一)直接原因 企業(yè)在補焊二硝車(chē)間酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋間的放料管道蒸汽夾套與物料管線(xiàn)結合處的蒸汽漏點(diǎn)時(shí),動(dòng)火作業(yè)人員在未取得焊工操作資格證和未采取斷開(kāi)管線(xiàn)、清洗、置換等安全措施的情況下,違規W電焊作業(yè),導致管道內的酸性2,4-二硝基氯苯受強熱分解爆炸。 (二)間接原因 1.臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。 臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,監督考核全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況不嚴不實(shí),事故隱患排查治理情況未如實(shí)記錄。動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,動(dòng)火作業(yè)人員李遠未取得《焊接與熱切割作業(yè)資格證》上崗作業(yè);動(dòng)火作業(yè)和臨時(shí)用電作業(yè)管理審批違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)第4.6條第一款的規定;位于防爆區的臨時(shí)用電電源長(cháng)期處于失爆狀態(tài),電氣設備安全管理存在缺位和盲點(diǎn),對危險化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓針對性不強,相關(guān)人員對危險特性認識不足,安全風(fēng)險管控不到位R;安全警示標識未按照要求規范設置。以上違法違規行為,導致發(fā)生事故。 2.有關(guān)部門(mén)未依法履行部門(mén)監管職責。 (1)臨汾市堯都區應急管理局作為危險化學(xué)品屬地安全生產(chǎn)監管部門(mén),未能發(fā)現臨汾染化公司動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)票證審批制度落實(shí)不嚴格、不規范的問(wèn)題。未有效督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)操作規程及特殊作業(yè)的管控要求。 (2)臨汾市應急管理局作為危險化學(xué)品安全監管部門(mén),未認真履行監督管理職責,安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)集中攻堅年工作開(kāi)展不扎實(shí);未有效督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任;未組織對臨汾市危險化學(xué)品企業(yè)開(kāi)展分類(lèi)分級工作,造成市、區應急管理部門(mén)對該企業(yè)監管職責不清。 (3)臨汾市工業(yè)和信息化局(國資委)作為行業(yè)管理部門(mén),未按照“三管三必須”原則認真履行行業(yè)安全管理工作;未認真履行國有資產(chǎn)出資人的職責督促檢查臨汾染化公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任;未與臨汾染化公司簽訂安全生產(chǎn)目標責任書(shū);未建立安全管理臺賬及安全考核記分制度;未按要求組織企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì );掛牌安全責任科室指導臨汾染化公司安全生產(chǎn)工作不力。 3.屬地黨委政府未依法履行屬地監管職責。 (1)堯廟鎮黨委政府督促臨汾染化公司落實(shí)主體責任不到位;對該企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監督檢查R不嚴不細;未全面落實(shí)堯都區2021年12月18日區委常委(擴大)會(huì )議暨全區安全生產(chǎn)工作調度會(huì )上安排部署的隱患排查工作任務(wù);堯廟鎮人民政府跟蹤督導臨汾染化公司落實(shí)《安全消防目標責任書(shū)》的要求不到位。 (2)堯都區黨委政府在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條第三款規定中,完善安全風(fēng)險評估機制和實(shí)施重大安全風(fēng)險聯(lián)防聯(lián)控工作不到位;在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條第一款規定中,對臨汾染化公司存在市區兩級安全監管職能交叉的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)協(xié)調解決,未能壓實(shí)屬地安全監管責任;組織指導危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)重點(diǎn)攻堅年工作不扎實(shí)。 (三)事故性質(zhì) 經(jīng)調查認定:山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”事故是一起因員工違規作業(yè)造成的較大爆炸生產(chǎn)安全責任事故。 事故防范措施建議 (一)強化紅線(xiàn)意識,壓實(shí)安全責任 各級黨委政府、有關(guān)部門(mén)和企業(yè),要堅決貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神,牢固樹(shù)立“人民至上,生命至上,安全第一”理念,強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維。按照“三管三必須”要求,企業(yè)要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,切實(shí)做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。行業(yè)管理部門(mén)要加強對本行業(yè)的安全管理,細化安全責任,強化出資人對企業(yè)安全生產(chǎn)工作的落實(shí)。行業(yè)監管部門(mén)要落實(shí)分類(lèi)分級管控,厘清安全監管責任,提升行業(yè)綜合監管業(yè)務(wù)水平。黨委政府要把統籌發(fā)展和安全落實(shí)到各領(lǐng)域各環(huán)節,不斷提升防范化解重大安全風(fēng)險能力,壓緊壓實(shí)各方面責任,進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)基礎性工作,真正把安全生產(chǎn)責任制落實(shí)落細落到人,打通落實(shí)安全責任“最后一公里”。深刻汲取山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”較大爆炸事故教訓,舉反三,杜絕同類(lèi)事故的發(fā)生。 (二)開(kāi)展專(zhuān)項整治,夯實(shí)安全基礎 各級政府、部門(mén)和企業(yè)要開(kāi)展反“三違”專(zhuān)項整治,進(jìn)一步強化打擊“三違”行為的力度,重點(diǎn)開(kāi)展打擊違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)的行為,特別是加大對特種作業(yè)人員無(wú)證上崗違規行為的打擊力度,規范作業(yè)票審批流程,把好每一道審批關(guān)口,狠抓審批責任落實(shí),確實(shí)履行現場(chǎng)監管職責,防止出現監管缺位,做到“誰(shuí)審批、誰(shuí)監管,誰(shuí)主管、誰(shuí)監管”,加強特殊作業(yè)日常監管,強化特殊作業(yè)動(dòng)態(tài)考核,對“三違”行為一律嚴查重處,使從業(yè)人員做到“不敢違、不能違、不想違”,促進(jìn)反“三違”工作常抓不懈,在強基礎、建機制、控風(fēng)險、除隱患、遏事故上下功夫。 (三)建強監管隊伍,構筑管控體系 各級黨委政府、部門(mén)要加強安全監管機構和監管隊伍建設,明確責任部門(mén)和責任人,加大監管執法力度,做到有人管、有得力的人管,真正把違法違規行為管住。完善安全風(fēng)險管控體系,指導危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)全面開(kāi)展安全風(fēng)險辨識評估,形成安全風(fēng)險清單,嚴密管控安全風(fēng)險。各級監管執法部門(mén)要進(jìn)-一步,結合山西省委省政府《山西省全面加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作實(shí)施方案》和山西省人民政府辦公廳《山西省安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)計劃的通知》及山西省安委會(huì )《全省安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險隱患大排查大整治“百日攻堅”集中行動(dòng)實(shí)施方案》等文件要求,構建?;烦B(tài)化安全管控機制,推動(dòng)提升安全生產(chǎn)整體水平。 (四)增強風(fēng)險辨識,推動(dòng)科技興安 各危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)要針對易燃易爆危險源、工藝環(huán)節和隱患排查治理進(jìn)-一步增強風(fēng)險辨識,分析研判存在的風(fēng)險,加強風(fēng)險分級管控,隱患整改要做到“定整改時(shí)間、定整改措施、定落實(shí)責任人、定整改情況驗收”。建立“雙預控”信息化系統,利用信息化手段全面提升企業(yè)風(fēng)險防控和隱患排查能力;要在易燃易爆重點(diǎn)部位及崗位根據實(shí)際情況加大“機械化換人、自動(dòng)化減人、智能化無(wú)人”工作;完善DCS控制功能,具備自動(dòng)化操作實(shí)時(shí)記錄和可追溯功能;積極推動(dòng)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)科技興安。 (五)加強安全培訓,提高防范能力 企業(yè)要強化“三級”培訓教育,使從業(yè)人員熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施,特別是對特種作業(yè)人員要按時(shí)按期進(jìn)行培訓復訓,對審核不通過(guò)的特種作業(yè)人員堅決禁止作業(yè)。加強對特殊作業(yè)的安全繼續教育,牢固樹(shù)立按章辦事按規操作;加強培訓教育,制定有針對性的培訓內容,結合事故警示案例,特別是加強對“新工藝、新技術(shù)、新材料、新設備”的培訓,使從業(yè)人員能夠了解、掌握其安全技術(shù)特性,采取有效的安全防護措施,使從業(yè)人員的安全意識和防范能力明顯提升,真正做到“四不傷害”。