事故經(jīng)過(guò)：

2016年4月9日18時(shí)45分，化二車(chē)間水解崗位操作工馬淑燕、段亞杰和陳鑫及化一車(chē)間水解崗位操作工蘇玉榮、魏亞楠、李志平、張彩霞、張愛(ài)新等參加班前會(huì )后，于18時(shí)50分到達各自崗位進(jìn)行交接班?；卉?chē)間班長(cháng)耿長(cháng)海安排保全工段春輝、王吉來(lái)到化一車(chē)間安裝11#水解釜對面的通氯管道。

18時(shí)50分接班時(shí)化二車(chē)間1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正處于趕氯過(guò)程。19時(shí)開(kāi)始趕氯，釜溫-6℃；19時(shí)15分，釜溫-2℃；19時(shí)30分，釜溫3℃；19時(shí)45分，釜溫8℃，趕氯結束升溫。此時(shí)切換為熱水加熱釜內物料；20時(shí)水解釜內物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時(shí)15分,釜內溫度為26℃；20時(shí)30分,釜內溫度升到40℃；20時(shí)45分釜內物料溫度升至56℃，開(kāi)始放甲醇。21時(shí)10分左右，馬淑燕去廁所，讓學(xué)徒工陳鑫臨時(shí)看4#水解釜，一會(huì )兒馬淑燕返回崗位；21時(shí)15分，4#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發(fā)火災，將正在4#水解釜旁邊作業(yè)的馬淑燕、陳鑫當場(chǎng)燒死，將在11#、12#水解釜對面窗戶(hù)前纏繞通氯閥墊的蘇玉榮、魏亞楠嚴重燒傷，將正在11#水解釜對面通道旁安裝通氯釜管路的耿長(cháng)海、段春輝、王吉來(lái)燒傷。

直接原因：

水解崗位工對4#水解釜加熱過(guò)快，釜內物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸汽等氣體產(chǎn)生，造成釜內壓力急劇升高，導致釜內物料全部噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機、減速機等沖起，撞擊車(chē)間三層鋼筋砼構件產(chǎn)生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現場(chǎng)人員傷亡并引發(fā)次生火災。

間接(管理)原因：

1.企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，對水解崗位生產(chǎn)操作規程中的注意事項沒(méi)有引起足夠重視；未能使員工充分明確作業(yè)崗位存在的危險有害因素。 2.車(chē)間劃分和勞動(dòng)組織不合理，化二車(chē)間3#、4#水解釜操作崗位與化一車(chē)間9#-12#水解釜操作崗位位于同一作業(yè)平臺上，但沒(méi)有形成聯(lián)?；ケC制；在水解和通氯作業(yè)時(shí)安排維修人員進(jìn)行作業(yè)，存在交叉作業(yè)現象。 3.未認真落實(shí)轉崗培訓制度，學(xué)徒工陳鑫從濃縮崗位到水解崗位實(shí)習，車(chē)間、班組沒(méi)有轉崗培訓記錄。 4.興隆縣工信局作為行業(yè)管理部門(mén)，對企業(yè)存在的事故隱患督導檢查不到位。 5.興隆縣安監局對企業(yè)安全生產(chǎn)中存在的事故隱患監督檢查不到位。 6.興隆鎮人民政府對企業(yè)安全生產(chǎn)現狀檢查不到位。 7.興隆縣人民政府對企業(yè)安全生產(chǎn)督導不到位。

應急救援：

火災發(fā)生后，興隆縣天利海香精香料有限公司立即啟動(dòng)事故應急預案，企業(yè)消防車(chē)和消防人員立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行滅火，并撥打110報警、120急救，20分鐘后火災撲滅。公司立即將蘇玉榮、魏亞楠送興隆縣人民醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于4月10日2時(shí)死亡；將耿長(cháng)海、段春輝、王吉來(lái)送興隆縣人民醫院搶救，后轉到北京市積水潭醫院治療。

防范措施：

1.加強安全生產(chǎn)警示教育，提高員工認識水平，嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度；加強對企業(yè)全體從業(yè)人員的培訓，熟練掌握各項操作規程及技術(shù)規范。 2.加強水解工序系統自動(dòng)化改造，實(shí)現水解工序系統自動(dòng)化控制，減少崗位工人員數量，降低人員失控率，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。 3.全面修訂企業(yè)安全生產(chǎn)“三項制度”，針對自動(dòng)化改造后生產(chǎn)過(guò)程的變化特性，補充完善安全生產(chǎn)規章制度，修訂崗位安全操作規程,對風(fēng)險進(jìn)行分類(lèi)分級管控，防止危險有害因素辨識不清、過(guò)程失控等造成事故。 4.加強勞動(dòng)組織管理，重新安排化一、化二車(chē)間區域，建立職工聯(lián)?；ケC制，杜絕交叉作業(yè)等現象。加強作業(yè)場(chǎng)所管理，保證車(chē)間內部暢通，作業(yè)空間等滿(mǎn)足相關(guān)規程要求。 5.興隆縣工信局要按照管行業(yè)必須管安全的要求，加強對本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)督導檢查，有效防止事故發(fā)生。 6.興隆縣安監局要認真履行職責，督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。 7.興隆鎮黨委、政府要嚴格落實(shí)屬地監管責任，加強對轄區內企業(yè)日常生產(chǎn)現狀的監督檢查，督促企業(yè)加大隱患排查力度，并及時(shí)將隱患治理到位。 8.興隆縣人民政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)工作力度，清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監管的盲區和死角，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。