事故經(jīng)過(guò)：

4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導審批意見(jiàn)”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見(jiàn)”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證 “監火人”欄中無(wú)人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開(kāi)始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現場(chǎng)監火。

4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開(kāi)口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行過(guò)一次檢查。

4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監火，夏雙立去污水處理站監泵，陳亮繼續巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續對1302管道開(kāi)口時(shí)，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過(guò)火。10時(shí)30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

直接原因：

德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現場(chǎng)地溝內油品、未進(jìn)行可燃氣體分析、未對動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.德橋公司違規組織作業(yè)，事故初期應急處置不當。 (1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行分析、確認安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下，違規組織動(dòng)火作業(yè)。 (2)事故初期應急處置不當?，F場(chǎng)初期著(zhù)火后，德橋公司現場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截斷閥，第一時(shí)間切斷燃料來(lái)源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專(zhuān)項、現場(chǎng)處置預案，并每年組織演練，但演練沒(méi)有注重實(shí)效性，沒(méi)有開(kāi)展職工現場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應急處置能力。 (3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴，未能發(fā)現顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來(lái)施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據作業(yè)現場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫(xiě)已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現場(chǎng)，夏雙立、陸銀先后在現場(chǎng)監火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。 (4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專(zhuān)項治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災隱患等多次被有關(guān)部門(mén)責令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。 (5)公司主要負責人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級安監部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責督促、指導不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 2.華東公司施工現場(chǎng)管理缺失。 華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現并制止施工人員違章作業(yè)行為。 3.靖江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區對安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。 靖江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區屬于國家級開(kāi)發(fā)區，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強全省開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監管監察能力建設的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2014〕137號）的要求，應當配備安全監管執法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )只在經(jīng)發(fā)局內設置安全科，配備5人負責轄區內安全生產(chǎn)監管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負責人長(cháng)期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負責人，監管人員履職不到位；對上級安監部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項治理行動(dòng)落實(shí)不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項檢查。

應急救援：

1.應急處置情況。 事故發(fā)生后，德橋公司現場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進(jìn)行滅火； 9時(shí)15分，現場(chǎng)人員通過(guò)對講機呼叫救火，因地溝全部著(zhù)火，現場(chǎng)人員撤出2號交換站； 9時(shí)16分開(kāi)始，現場(chǎng)救援人員開(kāi)啟消火栓、消防炮、噴淋系統滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門(mén)。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區關(guān)閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢較大，未能完全關(guān)閉閥門(mén)，人員就撤出24罐區。 9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動(dòng)截斷閥，系統顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截斷閥。9時(shí)18分，中控PLC信號全部中斷。 9時(shí)20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區。2401儲罐手動(dòng)閥僅轉動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。 2.應急救援情況 9時(shí)34分，靖江新港城專(zhuān)職消防隊趕到現場(chǎng)滅火。 公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調集江蘇、上海、浙江290輛消防車(chē)、1768名消防官兵和專(zhuān)職消防員趕赴現場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰斗段，分區域滅火和冷卻。 國家安監總局組織工作組并調集中石化揚子石化等5支?；穼?zhuān)業(yè)救援隊伍到現場(chǎng)參與救援。 14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動(dòng)閥。 18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側流淌火面積。 23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動(dòng)閥，火勢明顯減弱。 23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現場(chǎng)明火被撲滅。

防范措施：

1.深刻吸取事故教訓，深化危險化學(xué)品專(zhuān)項整治。靖江市人民政府認真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓，集中開(kāi)展危險化學(xué)品儲存場(chǎng)所專(zhuān)項整治，提高危險化學(xué)品儲存場(chǎng)所的安全風(fēng)險防控能力。進(jìn)一步開(kāi)展化工和危險化學(xué)品及醫藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專(zhuān)項治理，督促企業(yè)嚴格遵守特殊作業(yè)安全規范。 2.嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化現場(chǎng)安全管理。各危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應建立健全安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，真正把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節、崗位。應加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，增強員工安全意識和事故防范能力。嚴格規范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實(shí)行動(dòng)火作業(yè)提級審批，引入第三方專(zhuān)業(yè)機構對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施管理。應加強隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制。應加強?；穬迏^等重大危險源的管控，加快危險作業(yè)場(chǎng)所自動(dòng)化改造、標準化創(chuàng )建工作。應加強應急管理，完善應急預案，增強預案的適用性、針對性，定期組織開(kāi)展綜合演練、專(zhuān)項演練，尤其是現場(chǎng)處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時(shí)間的處置突發(fā)事故能力。 3.加大執法力度，提升監管效能。各負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)要切實(shí)履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業(yè)實(shí)行分層、分級、分類(lèi)監管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區死角，切實(shí)提高安全監管的針對性；加強執法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為按照“四個(gè)一律”的要求實(shí)施處罰，不斷提高執法工作的有效性；加強風(fēng)險管控，切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實(shí)施危險作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險評估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機制；加強安全生產(chǎn)監督管理人員的培訓，特別加強基層安監人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓，切實(shí)提高安全管理水平。 4.落實(shí)部門(mén)監管職責，強化開(kāi)發(fā)區安全監管。進(jìn)一步理順港口碼頭危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管職責，并在本報告批復后30日內，明確部門(mén)職責并交接到位；交接后泰州市安監局撤銷(xiāo)原江蘇德橋倉儲有限公司《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》。進(jìn)一步提高開(kāi)發(fā)區安全監管能力，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強全省開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監管監察能力建設的意見(jiàn)》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要設置獨立的安全監管機構，確保配備至少9名安全監管人員到崗履職；要加大對負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)履職情況的監督力度，確保監督管理履職到位。