事故經(jīng)過(guò)：

2016年6月22日6時(shí)左右，四川巴山公司的挖孔樁工人蔡治貴、王家英、陳天學(xué)、陳天文等人進(jìn)入潼南航電樞紐工程移民專(zhuān)項設施遷改建項目C標段大佛寺污水管網(wǎng)工程的挖孔樁作業(yè)現場(chǎng)，其中蔡治貴、王家英從事30#(自編號)人工挖孔樁鋼筋混凝土護壁模板拆除作業(yè)，陳天學(xué)、陳天文從事27#(自編號)人工挖孔樁鋼筋混凝土護壁模板拆除作業(yè)。6時(shí)10分左右在未對井下有毒有害氣體進(jìn)行檢測和對井內持續送風(fēng)的情況下，蔡治貴一人下到30#樁孔底部進(jìn)行挖孔樁鋼筋混凝土護壁模板拆除作業(yè)，王家英在樁孔孔口處負責協(xié)助。6時(shí)11分左右，王家英發(fā)現蔡治貴下井(樁孔)后就出現異常，在呼叫蔡治貴無(wú)應答情況下，隨即向陳天學(xué)、陳天文求救，陳天文、陳天學(xué)兩人在未拴安全繩和未通風(fēng)的情況下下井施救，也出現異常。

直接原因：

(一)事故的直接原因 1. 物的不安全狀態(tài)：30#挖孔樁深約8米，其中上半部有深度為5米～6米呈黑色砂質(zhì)老土很肥沃的回填土；30#挖孔樁現場(chǎng)地貌大致平整，局部存在沖溝(類(lèi)似有孤島)，沖溝處易沉積上游漂浮下來(lái)的動(dòng)物尸體、植物和垃圾等；30#人工挖孔樁靠近勝利堰河溝，處于大致平整的原始地貌的偏低位置，近期連續降雨，地表水、滲漏水向低處匯集，土壤(砂質(zhì)土)內的有毒有害氣體也會(huì )隨滲漏水向低處匯集；以上因素導致有毒有害氣體堆積在30#挖孔樁底部。 2. 人的不安全行為：蔡治貴在未對井下有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未對井下送風(fēng)，且未系安全繩的情況下冒險下井進(jìn)行作業(yè)；陳天文、陳天學(xué)在沒(méi)掌握安全應急救援技能的情況下冒險下井實(shí)施救援，導致事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

(二)事故的間接原因 1. 四川巴山公司企業(yè)主體責任落實(shí)不到位 (1)未按照其專(zhuān)項施工方案的要求進(jìn)行挖孔樁作業(yè) 四川巴山公司編制有《人工挖孔樁專(zhuān)項施工方案》，要求“配置一臺氣體檢測儀，下井前必須檢測井下有無(wú)有毒、有害氣體”實(shí)際情況是四川巴山公司并未配備氣體檢測儀，根本無(wú)法進(jìn)行井下有無(wú)有毒、有害氣體檢測，導致工人在下井時(shí)不知道該井底部存在有毒有害氣體。其行為違反了《建筑樁基技術(shù)規范》(JGJ94-2008)6.6.7 “人工挖孔樁施工應采取下列安全措施： 2.每日開(kāi)工前必須檢測井下的有毒、有害氣體，并應有足夠的安全防范措施”的規定。 其《人工挖孔樁專(zhuān)項施工方案》還規定“孔深超過(guò)6m時(shí)應向井下送風(fēng)，送風(fēng)管直徑不小于10cm，風(fēng)量不得小于25L/S”，6月22日，蔡治貴在下井前未進(jìn)行送風(fēng)。且據調查組的調查，四川巴山公司只提供了2臺送風(fēng)設備，而現場(chǎng)最多時(shí)有16個(gè)挖孔樁在同時(shí)作業(yè)，現有設備無(wú)法達到送風(fēng)要求。 (2)管理人員作息時(shí)間安排不合理 四川巴山公司項目部施工員、安全員等管理人員每天的上班時(shí)間為早上7點(diǎn)至8點(diǎn)之間，而挖孔樁工人的上班時(shí)間是早上6點(diǎn)左右，當其管理人員到現場(chǎng)時(shí)工人已經(jīng)下井作業(yè)了，無(wú)法監督工人在下井前是否按照規定進(jìn)行送風(fēng)等準備工作。 (3)安全管理人員現場(chǎng)監督不到位 挖孔樁工人從工程開(kāi)工至事故發(fā)生時(shí)，均未在下井前對井內氣體進(jìn)行檢測也未嚴格按照《人工挖孔樁專(zhuān)項施工方案》進(jìn)行送風(fēng)，四川巴山公司的安全管理人員未按規定及時(shí)阻止、糾正作業(yè)人員的以上違章行為，導致作業(yè)人員的長(cháng)期習慣性違章作業(yè)，終造成事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為”的規定。 (4)未開(kāi)展安全應急救援演練 四川巴山公司未按照其制定的《潼南航電樞紐工程移民專(zhuān)項設施遷改建工程C標段安全事故應急救援預案》定期組織工人演練，致使作業(yè)人員未掌握相應的救援知識，在事故發(fā)生后未采取任何保護措施進(jìn)入事故樁內盲目施救，導致了事故的擴大。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練” 的規定。 (5)對從業(yè)人員教育不到位 四川巴山公司對從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格就安排上崗作業(yè)，導致挖孔樁從業(yè)人員不具備本崗位要求的相應安全作業(yè)知識。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)” 的規定。 (6)技術(shù)交底不到位 四川巴山公司未按照要求將有關(guān)挖孔樁安全施工的技術(shù)要求向挖孔樁施工作業(yè)班組及其作業(yè)人員詳細說(shuō)明，并由雙方簽字確認，導致對挖孔樁從業(yè)人員未掌握挖孔樁施工的相關(guān)技術(shù)要求。其行為違反了《公路水運工程安全生產(chǎn)監督管理辦法》第二十條第三款“本條所稱(chēng)安全生產(chǎn)技術(shù)交底制度，是指公路水運工程每項工程實(shí)施前，施工單位負責項目管理的技術(shù)人員對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員詳細說(shuō)明，并由雙方簽字確認的制度”的規定。 (7)主要負責人督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位 萬(wàn)志軍作為四川巴山公司董事長(cháng)，主要負責人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規定。 2. 廣東順水監理公司監理不到位 按照廣東順水監理公司與潼南航電樞紐工程建設指揮部簽訂的《監理合同》第三部分附件第一項第九條“施工安全控制。審查承包人提出的安全技術(shù)措施、安全施工方案，并檢查實(shí)施情況；施工安全生產(chǎn)、文明施工監督：檢查施工安全，并提出建議”的要求，廣東順水監理公司應當督促施工單位按照《人工挖孔樁專(zhuān)項施工方案》進(jìn)行挖孔樁作業(yè)，而實(shí)際上廣東順水監理公司明知施工現場(chǎng)存在送風(fēng)設備數量不足、未按要求送風(fēng)的隱患，未督促施工單位整改；廣東順水監理公司未按照《人工挖孔樁專(zhuān)項施工方案》的要求督促施工單位檢測井內氣體，也從未檢查過(guò)施工單位是否配置有氣體檢測儀；廣東順水監理公司對施工單位安全教育培訓不到位、技術(shù)交底不到位、管理人員作業(yè)時(shí)間不合理等監督不到位，未督促施工單位按要求開(kāi)展安全應急救援演練。其行為違反了《公路水運工程安全生產(chǎn)監督管理辦法》第十八條第二款“監理單位在實(shí)施監理過(guò)程中，發(fā)現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改，必要時(shí)，可下達施工暫停指令并向建設單位和有關(guān)部門(mén)報告”的規定。

應急救援：

事故發(fā)生后，施工現場(chǎng)作業(yè)人員立即向施工單位管理人員報告了事故現場(chǎng)情況，并撥打了區120、119急救電話(huà)；120、119趕到事故現場(chǎng)后立即開(kāi)展救援，119消防隊員在7:20、7:35、7:50分別將陳天學(xué)、陳天文、蔡治貴三人從井下救出，經(jīng)120急救醫生現場(chǎng)急救診斷，確認陳天學(xué)、陳天文、蔡治貴均已死亡。

防范措施：

(一)四川巴山建設有限公司，要深刻吸取本次事故教訓，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，嚴格按照制定的各類(lèi)《專(zhuān)項施工方案》進(jìn)行作業(yè)，加強管理人員的法律法規相關(guān)規章制度的學(xué)習，督促作業(yè)人員嚴格執行公司制定的相關(guān)規定，加強對作業(yè)人員的安全培訓教育，提高作業(yè)人員的安全意識，定期組織應急救援演練，提升作業(yè)人員相應的應急救援知識和能力，加強現場(chǎng)的安全管理，落實(shí)現場(chǎng)安全監控，堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。 (二)廣東順水工程建設監理有限公司，要深刻吸取此次事故教訓，加大對所屬人員的督促力度，尤其是一線(xiàn)的監理人員。進(jìn)一步加強對現場(chǎng)施工的監理力度，在督促施工單位嚴格按照安全技術(shù)方案和措施執行的基礎上，加大對重點(diǎn)場(chǎng)所和危險區域的安全監管，對排查出的安全隱患，必須立即督促施工單位進(jìn)行整改。 (三)潼南龍泉水利建設開(kāi)發(fā)有限公司，嚴格落實(shí)業(yè)主職責，加強對所屬工程檢查督促力度，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)要求相關(guān)單位進(jìn)行整改，對拒不接受整改或整治不到位的要嚴肅處理，情節嚴重的要堅決實(shí)施停工等措施，防范各類(lèi)事故發(fā)生。 (四)重慶市潼南區交通委員會(huì )，進(jìn)一步強化行業(yè)主體監管責任，立即組織各參建單位廣泛開(kāi)展安全教育，吸取事故教訓，舉一反三查找安全隱患，做到“橫向到邊、縱向到底”，不留死角，不留盲區，確保各類(lèi)安全措施到位，檢查整改落實(shí)到位，隱患排查常態(tài)化，及時(shí)消除安全隱患，同時(shí)結合高溫汛期的安全生產(chǎn)工作，進(jìn)一步深入開(kāi)展大排查大整治活動(dòng)，按照“四不放過(guò)”的原則對發(fā)現的安全隱患要及時(shí)進(jìn)行整改，堅決杜絕事故發(fā)生。