事故經(jīng)過(guò)：

2016年7月9日,工程施工進(jìn)入收尾階段，施工現場(chǎng)分兩組分別進(jìn)行安裝和調試作業(yè)。一組由周繼峰帶領(lǐng)（薛龍、霍東海、李瑞意、許江濤）從除塵風(fēng)機人孔進(jìn)入，通過(guò)除塵器箱體到除塵器管道內部，從事管道焊接作業(yè)。周繼峰隊伍中的韓五的、張川、王繼波、董濤和馮月嬌等5名人員在除塵器箱體外進(jìn)行輔助作業(yè)；另一組由王昆帶領(lǐng)米俊超、米松超、米艷平等3名人員，在除塵器箱體外從事除塵器卸料電機、輸送電機、物料輸送方向、反吹系統嚴密性及除塵器反吹脈沖閥門(mén)等設備調試。

14時(shí)30分左右，王昆進(jìn)入除塵器箱體內通知正在作業(yè)的人員，告知他們下午要試車(chē)、灰斗里不能下人、不能往灰斗丟東西。15時(shí)左右，王昆從除塵器管道出來(lái)后，對除塵器外部現場(chǎng)施工人員進(jìn)行相同內容的告知；16時(shí)30分左右，王昆到除塵器頂部調試脈沖閥；17時(shí)左右，王昆安排米俊超打開(kāi)緩沖罐閥門(mén)送氣，開(kāi)始調試。在調試脈沖反吹系統時(shí)，發(fā)現多個(gè)脈沖閥門(mén)漏氣，由于維修漏氣脈沖閥時(shí)間較長(cháng)，造成大量氮氣進(jìn)入除塵器箱體內部積聚，導致正在除塵器箱體入口管道內進(jìn)行焊接作業(yè)的周繼峰及本隊其他人員共5人窒息。

17時(shí)25分左右，因安裝風(fēng)機出口管道要使用導鏈，周繼峰施工隊人員韓五的通過(guò)除塵風(fēng)機人孔進(jìn)入除塵器內取導鏈。進(jìn)入除塵器箱體后，感覺(jué)頭暈，隨后暈倒在卸料灰斗內，緩醒過(guò)來(lái)后，趕緊電話(huà)向吊車(chē)司機張川進(jìn)行求救，隨后發(fā)現周繼峰和薛龍也倒在除塵器箱體底板上。

直接原因：

在進(jìn)行除塵器脈沖閥調試作業(yè)中，多個(gè)脈沖閥泄漏，大量氮氣進(jìn)入除塵箱體內（有限空間），導致正在進(jìn)行除塵箱體與進(jìn)氣管道焊接的5名人員作業(yè)窒息死亡。

間接(管理)原因：

1、成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司使用偽造的“環(huán)保產(chǎn)品銷(xiāo)售許可證”、“安全生產(chǎn)許可證”等證件承包工程，違法將工程轉包，未建立安全生產(chǎn)三項制度，主要負責人未取得安全生產(chǎn)管理人員培訓合格證書(shū)，未對有限空間作業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓，現場(chǎng)未設置專(zhuān)（兼）職安全生產(chǎn)管理人員。 2、王昆、米俊超帶領(lǐng)的施工隊違法承包工程，未按有限空間作業(yè)制定調試方案和辦理相關(guān)票證，未分析此次有限空間作業(yè)存在的危險有害因素，未提出消除和控制危害的措施，未充分將存在的危險有害因素和防控措施告知現場(chǎng)作業(yè)人員。在進(jìn)行除塵器脈沖閥調試作業(yè)時(shí)未確認氣體介質(zhì)種類(lèi)，未組織箱體內人員撤離，未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。 3、周繼峰帶領(lǐng)的施工隊在進(jìn)行管道焊接作業(yè)前，未辦理有限空間作業(yè)票；設備調試期間，未帶領(lǐng)管道內作業(yè)人員撤離；對按規定對本隊伍施工人員進(jìn)行安全培訓，未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。 4、武安市廣耀鑄業(yè)有限公司對建設項目及外包單位安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不到位。資質(zhì)審查不嚴，安全培訓教育不全面，現場(chǎng)安全監管缺失。未在氮氣緩沖罐區域設置安全警示標識，對氮氣的安全使用疏于管理。未及時(shí)發(fā)現和制止施工隊伍違章指揮、違章作業(yè)等問(wèn)題。 5、武安市大同鎮黨委、政府未全面履行屬地監管職責，對建設項目及外委施工疏于監管，未發(fā)現和消除該項目建設中的安全隱患和問(wèn)題。 6、原武安市工信局（現改為工業(yè)促進(jìn)局）未全面履行行業(yè)安全監管職責，未發(fā)現和消除該項目建設中的安全隱患和問(wèn)題。 7、武安市安監局未認真貫徹落實(shí)邯鄲市人民政府《印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強對發(fā)包承包施工單位安全生產(chǎn)監督管理的規定〉的通知》，未發(fā)現和消除該項目建設中的安全隱患和問(wèn)題。

應急救援：

在除塵器箱體外作業(yè)的吊車(chē)司機張川得知情況后，急忙到除塵風(fēng)機出口管道施工處，喊人救援，并告知正在現場(chǎng)的成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司經(jīng)理王志敏：除塵器里邊出事了！此時(shí)，在地面進(jìn)行作業(yè)的周繼峰隊伍中的王繼波、董濤、馮月嬌三人聽(tīng)到求援聲后，一起進(jìn)入除塵器管道內部施救。進(jìn)入管道后，董濤感覺(jué)頭暈，三人立即返回，并繼續呼救。在此過(guò)程中韓五的自己從除塵風(fēng)機人孔爬出管道，經(jīng)過(guò)短暫休息后也參加了事故救援；王志敏得知情況后，急忙打電話(huà)給米俊超說(shuō)出事了，讓其關(guān)閉緩沖罐閥門(mén)，停止供氣，組織救援，并撥打了120急救電話(huà)；武安市廣耀鑄業(yè)有限公司煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)史獻生得知情況后，立即帶有關(guān)人員攜帶空氣呼吸器趕到現場(chǎng)，王昆、米俊超與武安市廣耀鑄業(yè)有限公司人員配戴空氣呼吸器進(jìn)入除塵器箱體內，展開(kāi)救援，先后救出周繼峰等5人，并進(jìn)行現場(chǎng)急救。約十分鐘后，救護車(chē)趕到現場(chǎng)，將5人分別送往武安市安康醫院、武安市第一人民醫院、武安市中醫院。約20時(shí)左右，經(jīng)搶救無(wú)效，5人先后死亡。

防范措施：

（一）切實(shí)加強有限空間作業(yè)安全管理。各相關(guān)企業(yè)必須建立健全有限空間作業(yè)制度和操作規程；嚴格執行有限空間作業(yè)票制度，認真分析有限空間作業(yè)危險有害因素、控制措施和告知現場(chǎng)作業(yè)人員；強化有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，作業(yè)前要開(kāi)展專(zhuān)項應急演練。 （二）進(jìn)一步加強外委施工隊伍管理。各級要認真貫徹落實(shí)邯鄲市人民政府《印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強對發(fā)包承包施工單位安全生產(chǎn)監督管理的規定〉的通知》要求，發(fā)包單位要建立外委施工項目安全生產(chǎn)責任制度，明確有關(guān)人員的管理職責，嚴格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項制度、人員培訓、施工方案等，有效制止違法轉包承包行為。 （三）加強對施工現場(chǎng)安全監管。項目負責人要履行統一協(xié)調指揮職責，施工現場(chǎng)必須設置專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，嚴禁建設項目安全監管一包了之、以包代管。對項目建設過(guò)程中涉及的危險區域(危險設備、危險介質(zhì)等)必須設置安全警示標識，組織相關(guān)人員認真辨識存在的危險因素，制定相應的安全防范措施及應急處置方案，加強日常安全檢查和管理，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。 （四）武安市大同鎮政府及各安全生產(chǎn)監管部門(mén)要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任意識，認真落實(shí)屬地管理責任、部門(mén)監管責任，認真查找監管盲區和死角，高度重視建設項目和外委施工安全生產(chǎn)工作，有針對性地加強監督檢查，及時(shí)化解安全風(fēng)險，切實(shí)消除安全隱患。 （五）武安市委、政府要進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，認真吸取事故教訓，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點(diǎn)，加強監管、管控風(fēng)險、堵塞漏洞，不斷加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。