某車(chē)業(yè)有限公司發(fā)泡機檢修過(guò)程中異常開(kāi)模擠壓死亡事故
根據有關(guān)統計數據顯示：60%的機械傷害事故是在檢維修過(guò)程發(fā)生的！其中機械設備檢維修傷害事故中，80% 是未能關(guān)閉設備，10%設備被其他人啟動(dòng)，5%未能控制好潛在的能量，其他5%大多是由于關(guān)閉了能源但未能確認能源關(guān)閉是否真正有效。
根據能量意外釋放理論，能量是一切事故的根源，如果能量沒(méi)有按照人類(lèi)意愿被正?？刂?，就會(huì )意外釋放，釋放后的能量作用于人體，超過(guò)人體承受的極限，則造成人員傷害事故；如果釋放后的能量作用于設備，則造成設備損壞或者財產(chǎn)損失!
01
事故相關(guān)情況
事故基本概況 2023 年 8 月 17 日 8 時(shí) 30 分左右，位于某市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區高新產(chǎn)業(yè)園的某車(chē)業(yè)有限公司抽真空車(chē)間發(fā)生一起操作工在排查發(fā)泡機不合模故障過(guò)程中異常啟動(dòng)擠壓導致機械傷害事故，造成 1 名檢修操作工死亡。 設備及工藝流程情況 1 抽真空發(fā)泡線(xiàn)情況 該公司抽真空發(fā)泡線(xiàn)位于 1#生產(chǎn)車(chē)間二層西北角，該生產(chǎn)線(xiàn)主要由自動(dòng)圓盤(pán)線(xiàn)、發(fā)泡機械臂、控制柜、發(fā)泡罐等四部分組成，其中發(fā)泡機械臂、控制柜、發(fā)泡罐位于圓盤(pán)線(xiàn)北側。 2 自動(dòng)圓盤(pán)線(xiàn)情況 自動(dòng)圓盤(pán)線(xiàn)主要構成有圓盤(pán)、發(fā)泡機、電磁轉向閥、管線(xiàn)（水管、油管、真空管、氣管）、真空泵、水泵、冷水機、液壓站、控制柜、電源槽等。圓盤(pán)直徑為 8.3m，由槽鋼制作而成，在圓盤(pán)最外側均勻分布 28 臺發(fā)泡機。 3 發(fā)泡機情況 發(fā)泡機主要由上框、下框及底座構成，并通過(guò)設備上的大擺臂和小擺臂（統稱(chēng)：機械臂）的動(dòng)作對帶動(dòng)模具的上下開(kāi)合。發(fā)泡機開(kāi)模狀態(tài)時(shí)，整體高度為 144cm，長(cháng)為 100cm，寬為 38cm。大擺臂總長(cháng)為 131cm，小擺臂長(cháng)為 47.5cm。 每臺發(fā)泡機的開(kāi)模合模由控制面板或電磁轉向閥獨立控制，通過(guò)操作控制面板或電磁轉向閥給予信號，由液壓桿（油壓約 4MPa）帶動(dòng)發(fā)泡機大小擺臂控制開(kāi)模合模。 4 發(fā)泡工藝情況 原料為聚醚型多元醇組合料、黑料 PAPI 和催化劑三乙烯二胺，前期將原料置于攪拌配料罐內混合形成發(fā)泡原料，將發(fā)泡原料和催化劑注入發(fā)泡機模具內，通過(guò)發(fā)泡反應生成聚氨酯泡沫塑料，使其從液體變?yōu)楣腆w鞍座毛料，并通過(guò)電加溫起到固定塑性作用，待冷卻后將模具打開(kāi)，形成成品后剝離。 02 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2023 年 8 月 7 日左右，該車(chē)業(yè)有限公司抽真空車(chē)間操作工劉某泉發(fā)現自動(dòng)圓盤(pán)線(xiàn)上 5 號發(fā)泡機一直處于開(kāi)模狀態(tài)，無(wú)法使用控制面板進(jìn)行合模操作，并于當日將此情況上報給了抽真空車(chē)間主任劉某玉，劉某玉決定暫時(shí)停用 5 號發(fā)泡機。 8 月 16 日，抽真空車(chē)間未接到排產(chǎn)任務(wù)，于是在 17 時(shí)許劉某玉安排劉某泉將抽真空發(fā)泡線(xiàn)停用，計劃 17 日對抽真空發(fā)泡線(xiàn) 5 號發(fā)泡機進(jìn)行維修。 8 月 17 日 7 時(shí) 30 分左右，劉某玉安排抽真空車(chē)間操作工劉某泉、廖某二人清理發(fā)泡機模具內的殘留物后，便開(kāi)始排查 5號發(fā)泡機不合模故障。劉某玉首先通過(guò)操作 4 號發(fā)泡機控制面板讓 4 號發(fā)泡機合模；劉某玉隨后側身進(jìn)入 4 號發(fā)泡機和 5 號發(fā)泡機之間的設備空隙（空隙最窄處寬 24cm），使用螺釘插入控制 4 號發(fā)泡機電磁閥轉向閥（所有控制發(fā)泡機的電磁轉向閥均未標注編碼和用途標識）的開(kāi)模開(kāi)關(guān)，致使 4 號發(fā)泡機執行開(kāi)模指令機械臂上揚，兩臺發(fā)泡機之間空隙最窄處寬度變?yōu)?5cm，劉某玉胸部被擠壓在兩臺發(fā)泡機機械臂之間。 - 事故現場(chǎng)圖示 - 事故現場(chǎng)處置情況 8 時(shí) 30 分左右，劉某泉發(fā)現劉某玉被擠壓在兩臺發(fā)泡機之間，面色青紫，向其呼喊未見(jiàn)應答，便立即通知發(fā)泡車(chē)間主任張某強、制造二部部長(cháng)唐某豐等人前來(lái)救援。唐某豐趕到后操作 4 號泡發(fā)機控制面板將 4 號發(fā)泡機合模，在場(chǎng)人員合力將劉某玉從發(fā)泡機上救下，并于 8 時(shí) 50 分撥打了“120”急救電話(huà)，9 時(shí) 5 分左右，“120”急救車(chē)趕到，將劉某玉送往區醫院救治，劉某玉經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 - 事發(fā)現場(chǎng)模擬 - 事故應急處置情況 事故發(fā)生后，該車(chē)業(yè)有限公司現場(chǎng)人員及時(shí)將事故情況上報公司領(lǐng)導，并積極組織救援，撥打“120”急救電話(huà)，將傷者送到醫院救治。區應急管理局、區公安分局、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區等有關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)開(kāi)展事故應急處置工作。該起事故處置得當，未造成事故擴大、次生災害和網(wǎng)絡(luò )輿情等。 03 事故原因分析 事故直接原因 事故調查組對該車(chē)業(yè)有限公司“8·17”一般機械傷害事故進(jìn)行了全面調查，通過(guò)查閱資料、調查取證、現場(chǎng)勘查、實(shí)驗模擬、綜合分析，認定了該起事故發(fā)生的原因。 劉某玉在未采取任何安全措施的情況下，進(jìn)入到 4 號發(fā)泡機和 5 號發(fā)泡機之間的空隙排查 5 號發(fā)泡機不合模過(guò)程中，使用螺釘插入 4 號發(fā)泡機電磁轉向閥開(kāi)模開(kāi)關(guān)，4 號發(fā)泡機開(kāi)模，導致其被擠壓在兩臺發(fā)泡機機械臂之間，后經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。 事故間接原因 1 該車(chē)業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、《市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第二十條第二項的規定，雖然開(kāi)展了安全風(fēng)險辨識工作，但未對新安裝的抽真空發(fā)泡線(xiàn)開(kāi)展安全風(fēng)險辨識工作，也未辨識出該設備使用及檢維修過(guò)程中存在的安全風(fēng)險。 2 該車(chē)業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條、《生產(chǎn)設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第 5.10.1 條和第 6.1.1 條的規定，未在發(fā)泡機設備之間的空隙處設置安全防護裝置，也未采取預留出進(jìn)入設備內部的安全通道或配備專(zhuān)用檢查、維修工具等安全措施。 3 該車(chē)業(yè)有限公司違反了《機械安全 防止意外啟動(dòng)》（GB/T19670-2005）第 6.2.1 條的規定，未對控制發(fā)泡機的電磁轉向閥采取標注編碼和用途標識等防止意外觸發(fā)的安全措施。 4 該車(chē)業(yè)有限公司違反了《市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第二十四條的規定，開(kāi)展發(fā)泡機進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)，未設置安全監護人員，也未采取斷電等安全措施。 5 該車(chē)業(yè)有限公司違反了《市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第十三條第二款的規定，所制定的《發(fā)泡機安全操作規程》未規定作業(yè)防護要求、緊急情況現場(chǎng)處置措施等內容。 04 事故經(jīng)驗教訓 1 設備防止意外啟動(dòng)措施 依據（GB∕T 19670-2023）《機械安全 防止意外啟動(dòng)》： 6.2.1防止手動(dòng)啟動(dòng)控制裝置被意外觸發(fā)的措施 應通過(guò)手動(dòng)啟動(dòng)控制裝置合適的設計、定位、保護和標識，防止其被意外操動(dòng)以及觸發(fā)后導致的意外后果(如啟動(dòng)非預期的機器，或觸發(fā)方向錯誤的運動(dòng))。在缺少相關(guān)信息可能危及人員的安全時(shí)，并且提供這些信息是可能的，應明確給出啟動(dòng)控制裝置動(dòng)作時(shí)預期的后果/影響，如通過(guò)靠近控制裝置的標識予以明確。 圖 防止意外生成的啟動(dòng)指令導致意外啟動(dòng)的元件/裝置和措施(非隔離和能量釋放) 2 設備暴露最小化原則 制造商設計的機器應可靠，以確保無(wú)需過(guò)多干預。機器的設計應盡可能使得從事例行和重復保養，以及維護的人員不會(huì )暴露在危險能量中。 依據《生產(chǎn)設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999），對于機械設備的可動(dòng)零部件： 人員易觸及的可動(dòng)零部件，應盡可能封閉或隔離。 對操作人員在設備運行時(shí)可能觸及的可動(dòng)零部件，必須配置必要的安全防護裝置。 對運行過(guò)程中可能超過(guò)極限位置的生產(chǎn)設備或零部件，應配置可靠的限位裝置。 若可動(dòng)零部件（含其載荷）所具有的動(dòng)能或勢能可能引起危險時(shí) 則必須配置限速 防墜落或防逆轉裝置。 3 設備意外起動(dòng)的預防措施 依據（GB 5083-1999）《生產(chǎn)設備安全衛生設計總則》： 意外起動(dòng)的預防： 對于在調整、檢查、維修時(shí)需要察看危險區域或人體局部（手或臂）需要伸進(jìn)危險區域的生產(chǎn)設備，設計上必須采取防止意外起動(dòng)措施： 在總開(kāi)關(guān)柜上設有多把鎖，只有開(kāi)啟全部鎖時(shí)才能合閘。 控制或聯(lián)鎖元件應直接位于危險區域，并只能由此處起動(dòng)或停車(chē)； 用可拔出的開(kāi)關(guān)鑰匙； 設備上具有多種操縱和運轉方式的選擇器，應能鎖閉在按預定的操作方式所選擇的位置上。選擇器的每一位置，僅能與一種操縱方式或運轉方式相對應。 使設備勢能處于最小值。 4 設備制造商危險能量控制設計要求 依據（GBT 33579-2017）《機械安全 危險能量控制方法 上鎖∕掛牌》，制造商在設計、制造、安裝機器的過(guò)程中應考慮危險能量的控制,以使用戶(hù)在機器全生命周期內從事有關(guān)活動(dòng)時(shí),能有效控制危險能量： 機器的設計、制造和安裝應便于用戶(hù)執行本標準規定的控制方法。任何影響能源隔離的修改都應符合本標準。 制造商設計的機器應可靠，以確保無(wú)需過(guò)多干預。機器的設計應盡可能使得從事例行和重復保養以及維護的人員不會(huì )暴露在危險能量中。 對于需要部分得能的那些功能，制造商應確定進(jìn)入機器的最安全方法。 機器的設計、制造和安裝應根據其用途考慮能量隔離裝置。 如果已確定儲存的能量或剩余能量是危險的，則應將安全耗散或約束儲存的能量或剩余能量的裝置集成到機器中。