事故經(jīng)過(guò)：

2016年11月18日晚夜班當班操作工共9人，其中生產(chǎn)現場(chǎng)7名操作工，另外2名工人在其他車(chē)間。18日晚20時(shí)30分當班人員接班，開(kāi)始做準備工作，22時(shí)30分左右，二層平臺反應釜主操作工邢東振完成向反應釜內加工藝水及液堿工作，開(kāi)始降溫，19日0時(shí)10分左右，料溫8℃，邢東振叫來(lái)輔助工張建旺在二層平臺通過(guò)開(kāi)啟反應釜人孔口一起投加半胱胺鹽酸鹽，投加完成后開(kāi)始降溫，約1個(gè)小時(shí)后，邢東振與張建旺又通過(guò)人孔口向反應釜內投放荒酸二甲酯（真空系統處于開(kāi)啟狀態(tài)），當投放到大約第11袋時(shí)（每袋重約40kg，需要投18袋），邢東振出現呼吸困難、站立不穩現象，雙手扶在了反應釜上，張建旺見(jiàn)狀，迅速將其拖拽到反應釜西側，同時(shí)呼救，在一層的班長(cháng)楊良俠，離心操作工張新卯、韓鳳友聽(tīng)到呼救后相繼跑到二層平臺，楊良俠給車(chē)間主任任峰峰打電話(huà)，撥通電話(huà)后隨即暈倒，張建旺見(jiàn)狀迅速將楊良俠抱到車(chē)間北門(mén)外，張新卯、韓鳳友關(guān)閉二層平臺反應釜的人孔蓋，隨即張新卯暈倒，韓鳳友跑出車(chē)間呼救，離心操作工周保旺與幫忙清理離心機的常書(shū)棟在救援過(guò)程中也中毒暈倒。

任峰峰接到楊良俠電話(huà)后，趕到事發(fā)車(chē)間，并給噻呋酰胺車(chē)間主任史春雷打電話(huà)，讓工人們戴好防毒面具過(guò)來(lái)救人，后相繼將邢東振、張新卯、周保旺、常書(shū)棟四人救出，并對5名中毒者緊急施行胸部按壓心臟復蘇術(shù)進(jìn)行現場(chǎng)救治。

于鵬撥打了120急救電話(huà)，02時(shí)27分左右，第一輛120急救車(chē)到達，第二輛急救車(chē)隨后到達，將楊良俠、常書(shū)棟、張新卯拉至哈勵遜國際和平醫院進(jìn)行急救；02時(shí)30分左右，第三輛車(chē)急救車(chē)到達，為武邑縣醫院急救車(chē)，將周保旺拉至武邑縣醫院進(jìn)行急救。隨即公司值班人員（任峰峰、史春雷、于鵬）駕駛公司車(chē)輛把邢東振送到哈勵遜國際和平醫院進(jìn)行急救。邢東振、周保旺、張新卯3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡；常書(shū)棟，楊良俠住院治療，暫無(wú)生命危險。

直接原因：

天潤公司和隆信公司合作工業(yè)化實(shí)驗噻唑烷過(guò)程中，使用不成熟的生產(chǎn)技術(shù)，工藝設計存在缺陷，造成副產(chǎn)品甲硫醇等有毒混合氣體外泄，致主操作工中毒，現場(chǎng)人員施救不當，造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1、隆信公司法人代表劉何華提供了不成熟的技術(shù)，生產(chǎn)工藝不成熟，由其設計的噻唑烷實(shí)驗裝置存在缺陷，首次技術(shù)，未經(jīng)安全論證就投入使用，擅自組織冒險進(jìn)行噻唑烷試驗生產(chǎn)。 2、隆信公司法人代表劉何華明知甲硫醇的危險特性，未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，致使現場(chǎng)操作人員對甲硫醇的危害性認識不足，防護不當。 3、天潤公司采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術(shù)，未進(jìn)行安全風(fēng)險分析，未制定有效的安全防護措施，未制定安全操作規程，擅自組織職工冒險作業(yè)。 4、天潤公司擅自改造生產(chǎn)設備和工藝，擅自組織噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗。 5、天潤公司安全生產(chǎn)三項制度、“五落實(shí)，五到位”的規定形同虛設；各級安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。公司組織機構混亂，分工不明，職責不清。比如：存在安全科受生產(chǎn)技術(shù)部領(lǐng)導；任命的有資質(zhì)的專(zhuān)職安全管理人員實(shí)際不負責安全管理工作；未對噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗進(jìn)行有效的安全管理，操作規程不履行相應審批程序，允許劉何華一人隨意更改原料配比和工藝指標；生產(chǎn)現場(chǎng)原輔材料采用代號標識。未執行本企業(yè)制定的工藝、設備管理制度，安全管理人員未盡到監督管理職責。 6、天潤公司安全培訓教育流于形式，走過(guò)場(chǎng)。特別是對一線(xiàn)職工的培訓針對性不強，不到位。比如：對轉崗到噻唑烷實(shí)驗崗位的職工，未重新進(jìn)行車(chē)間級和班組級安全教育；未告知職工現場(chǎng)物料的危險特性和工藝過(guò)程存在的危險因素；未對操作規程、應急處置措施、勞動(dòng)防護用品使用進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓；公司未制訂相應中毒現場(chǎng)處置方案，未對員工進(jìn)行應急救援演練；員工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故擴大。 7、天潤公司隱患排查制度落實(shí)不到位，對發(fā)現的隱患和問(wèn)題排查整治不及時(shí)，對發(fā)現的事故苗頭不重視，不及時(shí)治理。比如：噻唑烷試驗崗位曾在今年10月份發(fā)生過(guò)操作人員中毒暈倒送醫治療以及其他現場(chǎng)人員過(guò)敏等問(wèn)題，企業(yè)未認真研究分析異常原因，沒(méi)及時(shí)采取整改措施整治到位，最終釀成較大事故。 8、天潤公司未采取自動(dòng)控制，本質(zhì)安全水平低。噻唑烷試驗崗位采取人工加料操作，致使操作人員直接暴露在有毒環(huán)境中。 9、天潤公司勞動(dòng)防護用品使用管理不規范，沒(méi)有制定配備、更換、報廢相關(guān)制度，缺少勞動(dòng)防護用品發(fā)放臺賬。 10、衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區履行屬地安全監管責任不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，安全生產(chǎn)監督檢查不到位，對“打非治違”職責履行不到位。 11、衡水市安監局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局履行行業(yè)監管職責不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，監督檢查不到位，“打非治違”的職責未履行到位。 12、衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )對所屬有關(guān)部門(mén)和新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

防范措施：

（一）天潤公司。要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來(lái)抓。一是要認真執行國家及有關(guān)部門(mén)頒布的規范標準并落實(shí)到位。二是要加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化全體員工的安全知識和技能；三是堅決杜絕擅自利用生產(chǎn)裝置進(jìn)行工業(yè)化實(shí)驗行為。四是要進(jìn)一步強化有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格風(fēng)險分析辨識，嚴格現場(chǎng)監控，同時(shí)必須明確操作人員、監督人員及管理人員的安全職責，并建立切實(shí)可行的安全管理制度，確保作業(yè)安全。五是各級管理人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督、檢查、隱患排查治理工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。 （二）隆信公司。嚴禁隨意提供未經(jīng)安全論證，首次使用的不成熟技術(shù)和生產(chǎn)工藝，嚴禁在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進(jìn)行工業(yè)化實(shí)驗；認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，依法經(jīng)營(yíng)，依法開(kāi)展技術(shù)研發(fā)，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置。要深刻吸取事故的慘痛教訓，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問(wèn)題，研究制定相應的對策措施；要切實(shí)加強新產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)的管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，并有效落實(shí)?！　?（三）衡水市安全監管局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局等相關(guān)部門(mén)要按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三個(gè)必須”的要求，強化對分管領(lǐng)域和行業(yè)安全生產(chǎn)的管理，要把安全生產(chǎn)大檢查作為當前安全生產(chǎn)的首要任務(wù)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總要求,采取切實(shí)有效的措施，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類(lèi)隱患和各種問(wèn)題，要按照事故隱患整改的責任、時(shí)限、資金、措施、預案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對危險化學(xué)品建設項目要嚴格按照《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）要求履行安全設施“三同時(shí)”手續，對轄區內在建及試生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行一次全面排查，認真按照項目備案建設內容核對企業(yè)建設情況，嚴肅查處各類(lèi)安全生產(chǎn)非法違法行為，對于未進(jìn)行安全設施設計審查即開(kāi)工建設或生產(chǎn)的，要嚴格按照有關(guān)法律法規實(shí)施嚴厲處罰，并堅決停產(chǎn)到位；要進(jìn)一步加大本行業(yè)領(lǐng)域“打非治違”力度，嚴厲打擊非法違法行為，發(fā)現一起嚴厲查處一起，絕不姑息遷就。 （四）衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區各級黨委、政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，各職能部門(mén)各司其職，各負其責，協(xié)調聯(lián)動(dòng)，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要認真落實(shí)屬地“打非”責任，按照《關(guān)于立即開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域打擊非法違法專(zhuān)項行動(dòng)的緊急通知》（冀安辦傳[2016]33號）精神，進(jìn)一步有針對性地調整思路，細化工作方案，確保打非治違工作取得實(shí)效，堅決遏制非法事故發(fā)生。對摸排出的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，要堅決采取“四個(gè)一律”和停產(chǎn)、停建、停電、扣押、關(guān)閉等強制執法措施，要強化倒查問(wèn)責，依法依紀嚴肅追究有關(guān)單位和人員的責任。