事故經(jīng)過(guò)：

上一班員工由于24小時(shí)上班，身體疲勞，在崗位上瞌睡，錯過(guò)了投料時(shí)間，本應在晚上11時(shí)左右投料（平時(shí)都是晚上11時(shí)左右投料)，而當天卻在凌晨4時(shí)左右投料，在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時(shí)后，交接給下一班（白天班)。下一班未進(jìn)行升溫至60-68°C并保溫5小時(shí)操作，就直接開(kāi)始減壓蒸餾，蒸了約20多分鐘，發(fā)現沒(méi)有甲苯蒸出，操作工繼續加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動(dòng)切斷裝置失去作用），約半小時(shí)后（即8:50左右)，發(fā)生爆燃。

直接原因：

開(kāi)始減壓蒸餾時(shí)甲苯未蒸出，當班工人擅自加大蒸汽開(kāi)量且違規使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動(dòng)閥門(mén)自動(dòng)切斷裝置失去作用。蒸汽開(kāi)量過(guò)大，外加未反應原料繼續反應放熱，釜內溫度不斷上升，并超過(guò)反應產(chǎn)物（含乳清酸）分解溫度105°C。反應產(chǎn)物（含乳清酸）急劇分解放熱，體系壓力、溫度迅速上升，最終導致反應釜超壓物理爆炸。

間接(管理)原因：

1.華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設置警示標志,在作業(yè)工人違規使用蒸汽旁路通道時(shí)，未能發(fā)現并糾正,致使反應釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。 2.華邦公司未對DDH生產(chǎn)工藝進(jìn)行風(fēng)險論證，未掌握環(huán)合反應產(chǎn)物溫度達到105°C會(huì )劇烈分解，反應釜內壓力會(huì )急劇上升；對生產(chǎn)工藝關(guān)鍵節點(diǎn)控制不到位，批準使用的環(huán)合反應安全操作規程未能細化濃縮蒸餾操作，未規定操作復合程序，且操作規程部分內容與設計工藝實(shí)際操作內容不相符，編寫(xiě)存在錯誤，規程操作性差。 3.華邦公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制和領(lǐng)導干部帶班（值班）制度，對生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監管，對夜班工人睡崗現象失察失管，致使錯過(guò)投料時(shí)間；對從業(yè)人員安全意識、責任風(fēng)險意識教育培訓不到位，致使車(chē)間操作工人習慣性違反操作規程、變更生產(chǎn)工藝流程。 4.遼寧省石油化工規劃設計院有限公司在設計華邦公司DDH 技改項目環(huán)合反應加熱方式時(shí)，未對所設計項目進(jìn)行必要的安全認證，也未開(kāi)展項目風(fēng)險研究或要求提供第三方風(fēng)險研究結論，設計采用蒸汽加熱方式，導致項目設計存在本質(zhì)安全隱患。 5.臨海醫化園區管委會(huì )安全生產(chǎn)屬地監管重視不夠，與頭門(mén)港新區、臺州灣循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區臨海分區合署辦公后，未落實(shí)醫化園區安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導，未專(zhuān)門(mén)設立醫化園區安全生產(chǎn)工作機構，致使醫化園區安全生產(chǎn)行政管理體系不完善，安全管理弱化。醫化園區安全監管工作推進(jìn)不力，隱患排查不徹底，影響較大的生產(chǎn)安全事故屢有發(fā)生。 6.臨海市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)部署危險化學(xué)品重點(diǎn)縣安全生產(chǎn)攻堅工作推進(jìn)不力,對醫藥化工企業(yè)危險化學(xué)工藝重點(diǎn)生產(chǎn)環(huán)節危險性認識不足，對未列入危險化學(xué)品名錄的新產(chǎn)品和中間體的物性特征研究不夠，對化工企業(yè)技改項目工程設計安全重視不夠、工作指導不夠到位。

應急救援：

接到事故報警后，臨海市政府立即啟動(dòng)應急預案，市委市政府主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，組織公安、消防、安監、經(jīng)信、環(huán)保、衛生等力量開(kāi)展應急救援和善后處置工作。臨海市政府梅式苗代市長(cháng)當即成立三個(gè)工作小組，分別由市政府主要領(lǐng)導牽頭，邊進(jìn)行事故救援、邊調查處置、邊開(kāi)展安全生產(chǎn)綜合整治工作。同時(shí)抽調市級機關(guān)和頭門(mén)港新區、醫化園區相關(guān)工作人員，對遇難者家屬進(jìn)行一對一慰問(wèn)安撫，全力做好遇難者家屬接待和賠付工作。目前，善后處理工作已結束，3名遇難者家屬均已簽訂協(xié)議并領(lǐng)取賠償金，當地社會(huì )秩序穩定。

防范措施：

本次事故給人民生命財產(chǎn)造成重大損失，社會(huì )負面影響嚴重，教訓深刻。為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施： （一）強化生產(chǎn)作業(yè)崗位管理，堅決杜絕違章違規操作行為。華邦公司要特別重視關(guān)鍵崗位、危險崗位作業(yè)人員的教育培訓，加強崗位培訓的考試考核力度，努力提升作業(yè)人員崗位操作技能。要教育廣大作業(yè)人員務(wù)必樹(shù)立起“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”的安全責任意識，對安全培訓不合格或安全責任意識不到位的員工，要堅決不予上崗作業(yè)。公司、車(chē)間要嚴格落實(shí)崗位責任制，嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，加強對班組作業(yè)人員執行勞動(dòng)紀律、作業(yè)規程的抽查、檢查，全力消除違章指揮和違規作業(yè)現象。 （二）深入開(kāi)展危險化學(xué)品領(lǐng)域安全整治，嚴厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為。臨海市人民政府、頭門(mén)港新區管委會(huì )和相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照國務(wù)院和省危險化學(xué)品安全綜合治理實(shí)施方案要求，全面開(kāi)展危險化學(xué)品領(lǐng)域安全綜合治理。要加大落后產(chǎn)能淘汰力度，按10%-15%比例要求淘汰產(chǎn)能落后、工藝水平低、安全條件差的企業(yè)。要積極部署開(kāi)展涉及“兩重點(diǎn)一重大”生產(chǎn)儲存裝置設計診斷和自動(dòng)化控制系統改造升級核查，對存在弄虛作假、擅自停用自控裝置、提升改造整改不到位等行為的企業(yè)，堅決停產(chǎn)整頓，對不具備安全生產(chǎn)條件的，堅決予以關(guān)閉。行業(yè)安全監管部門(mén)要加大對醫藥化工企業(yè)的監管執法力度，對檢查中發(fā)現的非法違法行為，要嚴厲打擊；對發(fā)現的事故隱患，要依法督促整改到位。 （三）高度重視化工工藝關(guān)鍵節點(diǎn)管控，切實(shí)提升生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全?；ば袠I(yè)特別是精細化工企業(yè)，要高度重視化工工藝反應溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力（安全閥、爆破片的設定壓力）等安全核心數據的采集，為生產(chǎn)工藝流程編寫(xiě)提供安全保障；高度重視分離、蒸餾、干燥等化工單元操作的危險性，加強操作人員風(fēng)險教育；高度重視未列入危險化學(xué)品名錄（2015年版）的新品種和中間體的物性特征分析，確?？茖W(xué)管理、安全使用；高度重視生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全設計，嚴格設計單位準入，嚴把審批關(guān)，堅決杜絕設計能力差、技術(shù)薄弱的中介服務(wù)機構開(kāi)展化工項目設計業(yè)務(wù)；要加大安全投入，各個(gè)生產(chǎn)步驟和生產(chǎn)環(huán)節必須要有安全科學(xué)的管控措施或安全設計，杜絕給員工有犯錯的機會(huì )。 （四）進(jìn)一步加強宣傳教育，提高社會(huì )公眾安全意識。臨海市政府及其相關(guān)部門(mén)要認真開(kāi)展事故警示教育，提高基層干部、相關(guān)企業(yè)的安全生產(chǎn)法制意識和責任意識，積極開(kāi)展對企業(yè)職工的安全教育培訓，提高發(fā)現險情、遇險逃生和自救互救的能力。同時(shí)，要加大宣傳力度，充分發(fā)揮各類(lèi)媒體和社會(huì )公眾的監督作用，及時(shí)舉報和曝光各類(lèi)重大安全隱患、非法違法行為，實(shí)現安全生產(chǎn)工作群防群治。 （五）進(jìn)一步加快規劃編制,優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局。臨海市政府要加快醫化產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規劃編制，科學(xué)設置危險化學(xué)品生產(chǎn)區域，優(yōu)化危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)布局；加強化工園區安全風(fēng)險管控，全面開(kāi)展區域定量風(fēng)險評估，科學(xué)確定區域風(fēng)險等級和風(fēng)險容量，提出并落實(shí)有效降低區域安全風(fēng)險的政策措施；積極推進(jìn)化工園區安全監管、危險源管控、人流物流管控、應急保障和醫療救助“五個(gè)一體化”管理，有效防范和控制各類(lèi)危險化學(xué)品事故的發(fā)生。 （六）進(jìn)一步落實(shí)屬地監管和行業(yè)監管職責，切實(shí)完善安全生產(chǎn)監管體系建設。臨海市頭門(mén)港新區管委會(huì )、臨海醫化園區管委會(huì )應當進(jìn)一步重視安全生產(chǎn)監管工作，根據實(shí)際需要配置配強安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導，切實(shí)改變醫化園區管委會(huì )安全生產(chǎn)無(wú)行政分管領(lǐng)導局面。臨海市政府應建立醫化園區安監局，按專(zhuān)業(yè)監管人員配比不少于在職人員75%的要求，強化?；钒踩O管隊伍建設，切實(shí)承擔起園區安全生產(chǎn)監管任務(wù)。要解決安全監管執法人員無(wú)法持證問(wèn)題，著(zhù)力推進(jìn)管委會(huì )安全生產(chǎn)監管執法規范化建設，努力提升基層安全生產(chǎn)監管能力水平。