事故經(jīng)過(guò)：

2017年2月12日，加氫車(chē)間汽油改質(zhì)裝置試車(chē)，2月12日下午，加氫車(chē)間主任鞠國峰主持召開(kāi)了車(chē)間管理人員碰頭會(huì )（參會(huì )人員：工藝副主任王志才、設備副主任陳延力、汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍、柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮），會(huì )議要求操作人員對汽油硫化過(guò)程中產(chǎn)生的酸性水，禁止向平臺和地面直排，應打通汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）流程密閉排放。

2017年2月13日0時(shí)左右，汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍在操作室內發(fā)現DCS（集散控制系統）顯示汽油低分罐（V201）界位顯示100%，現場(chǎng)實(shí)際確認汽油低分罐（V201）酸性水界位顯示40%左右，因此確認V102介質(zhì)氣液混相造成DCS界面假信號。按照2月12日下午的工作會(huì )議安排，汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍聯(lián)系柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮接收酸性水。張永亮打開(kāi)汽油改質(zhì)裝置至酸性水汽提裝置界區閥門(mén)，然后依次將過(guò)濾器閥門(mén)、原料水脫氣罐（V101）進(jìn)、出口閥門(mén)、原料水罐（V102）進(jìn)口閥門(mén)打開(kāi)，2分鐘左右后汽油改質(zhì)裝置開(kāi)始向原料水罐（V102）排放酸性水。根據2017年2月13日的DCS（集散控制系統）記錄曲線(xiàn)顯示，0時(shí)13分至0時(shí)22分、0時(shí)41分至0時(shí)59分，含油酸性水（操作壓力：1.4Mpa）先后兩次共排放27分鐘。

加氫車(chē)間在2016年11月20日單機啟動(dòng)前安全檢查時(shí)發(fā)現了原料水罐（V102）缺少液位計，但加氫車(chē)間技術(shù)員張永亮未認真履行職責，在2016年12月25日填寫(xiě)《單機PSSR檢查問(wèn)題匯總表》時(shí)，把V102罐頂遠傳液位計未安裝的問(wèn)題完成進(jìn)度情況填寫(xiě)為“完成”上報給公司生產(chǎn)技術(shù)部。直至2017年2月10日試生產(chǎn)運行時(shí)，張永亮又發(fā)現原料水罐（V102）遠傳液位計依然未安裝（詳情見(jiàn)附件3），然后向生產(chǎn)技術(shù)部技術(shù)員汪浩報告原料水罐（V102）缺少遠傳液位計。汪浩向生產(chǎn)技術(shù)部副部長(cháng)魏玖明匯報了原料水罐（V102）缺少遠傳液位計的情況，魏玖明通知儀表車(chē)間主任閆俊想辦法解決此事，閆俊通過(guò)短流程審批程序，由供應公司重新訂購一臺液位計，由儀表車(chē)間負責安裝。

2月16日，魏玖明通知閆俊安裝遠傳液位計。由于新采購的遠傳液位計要四天后才能到貨，閆俊安排儀表人員于明從前郭石化閑置裝置拆卸一臺舊遠傳液位計，之后安排儀表車(chē)間馮坤、劉竟通、曹文博去加氫車(chē)間安裝原料水罐（V102）遠傳液位計，以解決燃眉之急。

2月17日7時(shí)56分閆俊聯(lián)系泰銘公司檢修車(chē)間副主任王宗德派人進(jìn)行安裝遠傳液位計動(dòng)火作業(yè)，王宗德派泰銘公司段長(cháng)葛華聯(lián)系閆俊，并派焊工梁民、監護人高志偉、鉗工李曉光前去進(jìn)行作業(yè)。8時(shí)儀表車(chē)間安全員劉競通去加氫車(chē)間開(kāi)具動(dòng)火作業(yè)許可證。8時(shí)20分檢修車(chē)間焊工梁民和監護人高志偉到達現場(chǎng)準備作業(yè)。儀表車(chē)間員工馮坤、曹文博、劉竟通也一同去加氫車(chē)間準備進(jìn)行安裝作業(yè)。

8時(shí)10分加氫車(chē)間副主任王志才得知動(dòng)火作業(yè)后，由于車(chē)間人員少，柴油加氫酸性水汽提崗位沒(méi)有配備操作人員，臨時(shí)通知汽油加氫裝置運行一班班長(cháng)于立斌，安排專(zhuān)人王博到動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監護。

8時(shí)30劉竟通向加氫車(chē)間安全員蘇國峰提出動(dòng)火作業(yè)申請，8時(shí)40分安全員蘇國峰和安全員劉競通用便攜式氣體報警儀對原料水罐（V102）周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測，然后回加氫車(chē)間找到加氫車(chē)間副主任王志才進(jìn)行審批，王志才在審批人處簽字后將全部三聯(lián)動(dòng)火作業(yè)許可證交給劉競通，劉競通攜帶動(dòng)火作業(yè)許可證前往作業(yè)現場(chǎng)。李曉光在作業(yè)許可證作業(yè)申請人一欄簽字；梁民在作業(yè)人處簽字；高志偉在作業(yè)單位監護人員處簽字。同時(shí)，蘇國峰在作業(yè)審核人一欄簽字；加氫車(chē)間操作工王博在屬地監護人處簽字。王志才越權審批動(dòng)火作業(yè)許可證后未將此次動(dòng)火作業(yè)通知柴油加氫工藝技術(shù)員張永亮，張永亮對原料水罐（V102）動(dòng)火作業(yè)不知情。

儀表車(chē)間馮坤在作業(yè)未開(kāi)始時(shí)因臨時(shí)接到儀表車(chē)間技術(shù)員馬洪偉用對講機通知去修理汽油改質(zhì)流量計而離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)；王博在動(dòng)火作業(yè)許可證簽字后，未在原料水罐（V102）動(dòng)火現場(chǎng)進(jìn)行監護，擅自離開(kāi)動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)；李曉光受高志偉指派去原料水罐（V102）前方查看路況，確認拉作業(yè)工具的車(chē)輛是否能夠通過(guò)。

8時(shí)45分左右泰銘公司焊工梁民，儀表車(chē)間劉競通和曹文博三人到達原料水罐（V102）頂部進(jìn)行開(kāi)孔作業(yè)，其中泰銘公司焊工梁民負責動(dòng)火開(kāi)孔作業(yè)；儀表車(chē)間劉竟通和曹文博負責遠傳液位計安裝開(kāi)孔位置的標注，負責遠傳液位計安裝；泰銘公司高志偉在罐底附近進(jìn)行監護及傳遞工具，8時(shí)50分左右盲板被割透，隨即發(fā)生閃爆。原料水罐（V102）錐形頂蓋被爆炸沖擊波崩飛至東南側42m處的循環(huán)水廠(chǎng)晾水塔頂部，劉競通、曹文博當場(chǎng)死亡，梁民重傷送往醫院，途中死亡。

直接原因：

作業(yè)人員在安裝原料水罐V102遠傳液位計動(dòng)火作業(yè)中，引爆罐內可燃氣體，發(fā)生爆炸 。

間接(管理)原因：

1、加氫車(chē)間管理混亂，職責不清，安全制度不落實(shí) （1）班組未嚴格執行交接班制度。 班組工藝操作情況交接不清，導致車(chē)間技術(shù)管理人員、崗位人員不知道酸性水流程投用，原料水罐（V102）存有易燃易爆介質(zhì)。 DCS記錄曲線(xiàn)證實(shí)：2017年2月13日凌晨汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）酸性水工藝流程投用。2017年2月13日零點(diǎn)班交接工作中，班長(cháng)于立斌交接班記錄和汽改裝置反應崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內容進(jìn)行交接。柴油加氫崗位未建立崗位交接班記錄。 根據事故調查詢(xún)問(wèn)筆錄和DCS記錄曲線(xiàn)證實(shí)：2017年2月13日早0時(shí)13分至0時(shí)22分，汽油低分罐V201界位調節閥開(kāi)度50%，排放9分鐘；0時(shí)41分至0時(shí)59分，汽油低分罐V201界位調節閥開(kāi)度30%，排放18分鐘；含油酸性水（操作壓力1.4Mpa）先后兩次從汽油低分罐（V201）排到原料水罐（V102）內。 2月18日9時(shí)吉林省松原石油化工股份有限公司采樣人員在安監局工作人員及安全專(zhuān)家的監督下從V102罐底部殘液中采樣，送至長(cháng)春市環(huán)境檢測中心站檢驗分析，監測報告結論證實(shí)：事故罐內殘液有機物中主要以烷烴為主，占總有機物總量的77%。（監測報告見(jiàn)附件6） （2）動(dòng)火作業(yè)未履行職責。 在這次動(dòng)火作業(yè)中屬地單位應履行的職責是：向作業(yè)單位明確動(dòng)火施工現場(chǎng)的危險狀況，協(xié)助作業(yè)單位開(kāi)展危害識別、制定安全措施；提前編制工藝處置方案并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審批，向作業(yè)單位提供工藝隔離等現場(chǎng)安全條件和動(dòng)火作業(yè)票；審查作業(yè)單位動(dòng)火作業(yè)安全工作方案，監督現場(chǎng)動(dòng)火安全，發(fā)現違章作業(yè)有權撤銷(xiāo)動(dòng)火作業(yè)許可證。 ①動(dòng)火前未開(kāi)展危險有害因素識別，未按《安全用火管理制度》判定動(dòng)火等級，降級辦理動(dòng)火作業(yè)許可證。 工藝副主任王志才違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條、8.2.1條、8.3條規定，辦理動(dòng)火作業(yè)許可證應該由動(dòng)火作業(yè)單位（泰銘公司）提出申請，屬地單位（加氫車(chē)間）負責動(dòng)火作業(yè)許可證審批，而在這次動(dòng)火作業(yè)中，由儀表車(chē)間閆俊指派劉竟通到屬地單位（加氫車(chē)間）申請，王志才未嚴格把關(guān)在動(dòng)火作業(yè)許可證上批準簽字。 工藝副主任王志才在此次動(dòng)火作業(yè)前未組織車(chē)間相關(guān)的管理技術(shù)人員開(kāi)展危險有害因素識別，編制工藝處置方案，未向泰銘公司檢修車(chē)間明確動(dòng)火施工現場(chǎng)的危險狀況，與作業(yè)單位共同制定安全措施；向作業(yè)單位提供工藝隔離等現場(chǎng)安全條件。 加氫車(chē)間工藝副主任王志才違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）第5.1.2條 “動(dòng)火作業(yè)分級”規定，錯誤判定動(dòng)火作業(yè)許可證等級。在安裝遠傳液位計動(dòng)火作業(yè)前，在已知原料水罐（V102）曾投用，罐內存有易燃易爆介質(zhì)，且汽油加氫裝置處于正在運行狀態(tài)的情況下，將特級動(dòng)火判定為二級動(dòng)火。 ②越權審批動(dòng)火作業(yè)許可證。 加氫車(chē)間工藝副主任王志才違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規范》（AQ3022-2008）第8.3.3條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1條規定，越權審批動(dòng)火作業(yè)許可證。 根據詢(xún)問(wèn)筆錄，2017年2月17日早8時(shí)30分，加氫車(chē)間安全員蘇國峰與儀表車(chē)間安全員劉竟通填寫(xiě)完二級動(dòng)火作業(yè)許可證后交予加氫車(chē)間工藝副主任王志才確認簽字，王志才在未聯(lián)系到車(chē)間主任鞠國峰的情況下，在動(dòng)火作業(yè)證上代為簽字，其行為屬越權審批。 ③動(dòng)火作業(yè)安全措施不落實(shí)。 加氫車(chē)間安全員蘇國峰違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規范》（AQ3022-2008）第6.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4條規定。2月17日8時(shí)50分蘇國峰在原料水罐（V102）頂部動(dòng)火作業(yè)前未打開(kāi)罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進(jìn)行通風(fēng)，也未采用通風(fēng)設施進(jìn)行強制通風(fēng)。 蘇國峰動(dòng)火作業(yè)前未采用便攜式氣體報警儀對罐體內進(jìn)行氣體檢測分析，也未通知質(zhì)檢部取樣檢測分析，只是用便攜式氣體報警儀對罐周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測。 動(dòng)火作業(yè)批準人、審核人、監護人員、動(dòng)火作業(yè)人員未確認動(dòng)火作業(yè)票中的安全措施的落實(shí)，盲目動(dòng)火。 ④監護人違章離開(kāi)動(dòng)火現場(chǎng)。 加氫車(chē)間動(dòng)火監護人王博違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3條規定。王博作為這次動(dòng)火作業(yè)的屬地現場(chǎng)監護人，擅自離開(kāi)動(dòng)火現場(chǎng)，未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)的屬地監護人職責。 （3）車(chē)間管理松散，動(dòng)火作業(yè)管理失控。 加氫車(chē)間主任鞠國峰作為屬地管理第一責任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3條規定，應為動(dòng)火作業(yè)審批人。王志才在未聯(lián)系到車(chē)間主任鞠國峰的情況下，在動(dòng)火作業(yè)證上代為簽字，鞠國峰對車(chē)間動(dòng)火作業(yè)管理失控，導致動(dòng)火作業(yè)許可證等級判定錯誤；動(dòng)火作業(yè)許可證等級判定主體責任不合理。 加氫車(chē)間違反公司動(dòng)火作業(yè)管理制度，在儀表車(chē)間代檢修車(chē)間申請動(dòng)火，沒(méi)有編制動(dòng)火作業(yè)方案，未開(kāi)展危險因素識別的前提下，違規辦理、批準動(dòng)火作業(yè)，降低動(dòng)火等級，對事故的發(fā)生負主要責任。 2、泰銘公司檢修車(chē)間未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)管理職責 （1）檢修車(chē)間是這次動(dòng)火作業(yè)的申請單位，負責提出動(dòng)火作業(yè)申請，辦理作業(yè)許可證。沒(méi)有按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條規定，向加氫車(chē)間提出動(dòng)火作業(yè)申請，而在這次動(dòng)火作業(yè)前，儀表車(chē)間主任閆俊指派安全員劉竟通到加氫車(chē)間申請辦理動(dòng)火作業(yè)許可證。 （2）檢修車(chē)間施工作業(yè)未制定安全工作方案。 檢修車(chē)間違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1條規定，在動(dòng)火作業(yè)前未編制安全工作方案，未對作業(yè)現場(chǎng)安全狀況進(jìn)行檢查確認。違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.1.6 條規定，因原料水罐（V102）存有易燃易爆介質(zhì)，且安裝遠傳液位計的法蘭為可拆卸部件，應將能拆移動(dòng)火部件拆移到安全地點(diǎn)動(dòng)火。 （3）作業(yè)人員風(fēng)險識別不夠。 檢修車(chē)間作業(yè)人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規范》（AQ3022-2008）第7.2.1、7.2.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1、7.1.2條規定，在安裝遠傳液位計作業(yè)中，作業(yè)人員沒(méi)有參與風(fēng)險識別和安全措施的制定，沒(méi)有確認動(dòng)火作業(yè)許可證中各項安全措施的落實(shí)。 3、管理部門(mén)職責不清 （1）職責分工不清。 柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮向生產(chǎn)技術(shù)部技術(shù)員汪浩申請安裝原料水罐（V102）遠傳液位計，汪浩向生產(chǎn)技術(shù)部副部長(cháng)魏玖明匯報，但魏玖明應向生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)楊立岐匯報，由楊立岐協(xié)調設備部安排檢修車(chē)間和儀表車(chē)間進(jìn)行安裝作業(yè)。生產(chǎn)技術(shù)部副部長(cháng)魏玖明直接通知檢修車(chē)間副主任王宗德，王宗德指派段長(cháng)葛華聯(lián)系儀表車(chē)間主任閆俊安裝遠傳液位計，不符合職責分工。 （2）主管部門(mén)沒(méi)有到動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)組織協(xié)調實(shí)施。 生產(chǎn)技術(shù)部是這次安裝遠傳液位計工作的主管部門(mén)，主管領(lǐng)導魏玖明下達任務(wù)后，未能深入了解當前生產(chǎn)情況，不清楚原料水罐（V102）曾投用，對此項工作危險性認識不足，也未到現場(chǎng)指導工作。 4、與本次作業(yè)相關(guān)的部門(mén)、車(chē)間的相關(guān)人員安全意識淡薄 按吉林省松原石油化工股份有限公司規定開(kāi)工期間動(dòng)火作業(yè)應屬特殊情況下動(dòng)火，直線(xiàn)管理部門(mén)生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、作業(yè)單位泰銘公司和儀表車(chē)間相關(guān)領(lǐng)導和管理人員均未高度重視，未親自到現場(chǎng)指導作業(yè)，未履行“管工作必須管安全、誰(shuí)主管誰(shuí)負責”等安全職責，對原料水罐（V102）曾投用事實(shí)不知情，更未深入了解。尤其是加氫車(chē)間領(lǐng)導和技術(shù)員雖然知情也未到現場(chǎng)，疏于管理。 5、吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠(chǎng)管理混亂、職責不清，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位 一是松原石油化工股份有限公司在原料水罐（V102）安裝過(guò)程中，未對制造單位認真進(jìn)行資質(zhì)審查，山東巨神重型化工機械有限公司無(wú)設計資質(zhì)，對該罐違規出圖，制造安裝。 二是2016年12月22日至25日，松原石油化工股份有限公司組織開(kāi)展設計、施工、監理單位開(kāi)展“三查四定”工作。設計單位洛陽(yáng)智達石化有限公司、監理單位吉林夢(mèng)溪監理工程有限公司、施工單位中石化建有限公司指派相關(guān)人員參加“三查四定”隱患排查工作，由于公司領(lǐng)導班子決定盡快試生產(chǎn)，“三查四定”隱患排查工作時(shí)間較短，未將設計漏項及工程隱患全面識別，留下安全隱患。 監理單位也未履行職責，并在企業(yè)“三查四定”過(guò)程中，建設單位、監理單位未能及時(shí)發(fā)現設計缺陷，導致遠程液位儀一直未安裝。 公司管理上不通、下不達，有感領(lǐng)導、直線(xiàn)責任、屬地管理嚴重脫節，管理部門(mén)對安全管理工作未做到盡職盡責，公司高層領(lǐng)導和江南項目高層領(lǐng)導未以身作則，帶頭執行制度，對規定、制度執行過(guò)程監督管理失控。 6、綜合監管方面上級有關(guān)精神傳達落實(shí)不到位 市安監局在接到《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)遏制危險化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作意見(jiàn)的通知》（安監總管三［2016］62號）、吉林省安全監管局關(guān)于印發(fā)《遏制危險化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作實(shí)施方案》（吉安監管?；?016］116號）的通知后，時(shí)任松原市安監局局長(cháng)金立生在7月13日閱示：請青山并?；普J真研落。市安監局主管?；聘本珠L(cháng)趙青山于7月13日簽批：請?；瓢凑胀ㄖ?，制定我市具體實(shí)施意見(jiàn)，認真抓好貫徹落實(shí)。?；圃诮拥轿募皖I(lǐng)導批示后，結合松原市實(shí)際情況，?；朴?016年7月27日印發(fā)了《遏制危險化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作實(shí)施方案》（松安監管［2016］40號），并將文件下發(fā)至各縣（市、區）安監局及各開(kāi)發(fā)區安監局。要求企業(yè)落實(shí)主體責任，盯緊動(dòng)火、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)環(huán)節，排查特殊作業(yè)的風(fēng)險評價(jià)、控制措施和安全規程。對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)新、改、擴建項目，原安全設施設計審查部門(mén)組織專(zhuān)家對企業(yè)試生產(chǎn)方案進(jìn)行論證，確保試生產(chǎn)安全。2016年7月30日，石化園區安監局將松原市局關(guān)于轉發(fā)《遏制危險化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作實(shí)施方案》（松安監管［2016］40號）文件送至松原石油化工股份有限公司，但企業(yè)對文件落實(shí)只是做了一般的安排部署，特別是對盯緊動(dòng)火、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)環(huán)節沒(méi)有重點(diǎn)突出。 由于市安監局監管和審批科室分別由兩位領(lǐng)導分管，危險化學(xué)品監督管理科在落實(shí)文件精神時(shí)按照工作職責將文件精神傳達到各縣（市、區）安監局及各開(kāi)發(fā)區安監局，沒(méi)有將文件傳達給行政審批辦公室。行政審批辦公室沒(méi)有看到市安監局下發(fā)的40號文，也未到國家安監總局及省安監局網(wǎng)站查閱62號文和116號文。市安監局也沒(méi)有規章制度要求文件允許科室之間橫向流轉。因此市安監局行政審批辦公室沒(méi)有組織專(zhuān)家組織對企業(yè)試生產(chǎn)方案論證，企業(yè)的試生產(chǎn)方案僅由企業(yè)自行聘請專(zhuān)家進(jìn)行評估。

防范措施：

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是針對企業(yè)試生產(chǎn)過(guò)程中管理混亂現象，企業(yè)要深刻吸取事故教訓，有效應對員工思想不穩定、新員工增多及新工藝、新設備諸多因素，精心組織安排，在試生產(chǎn)復工復產(chǎn)前嚴密組織生產(chǎn)、技術(shù)、設備等部門(mén)及安全生產(chǎn)專(zhuān)家全面排查、評估裝置開(kāi)工過(guò)程安全風(fēng)險，加強隱患排查治理閉環(huán)管理，構建風(fēng)險分級管理和隱患排查治理雙重預防體系，堅決杜絕急于求成、松懈麻痹思想，按照《化工企業(yè)生產(chǎn)裝置專(zhuān)項隱患治理導則》，著(zhù)力解決試生產(chǎn)運行前安全生產(chǎn)突出問(wèn)題，堅決遏制事故發(fā)生；二是要按照安全生產(chǎn)精細化管理要求，嚴格落實(shí)企業(yè)“五落實(shí)五到位”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每位員工，切實(shí)做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （二）事故單位要對相關(guān)設備和管線(xiàn)重新進(jìn)行檢測、檢驗，無(wú)法滿(mǎn)足安全要求的立即更換。 （三）針對企業(yè)動(dòng)火等特殊作業(yè)安全管理失控現象，企業(yè)要提高對動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)過(guò)程風(fēng)險的辨識，嚴格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位《安全用火管理制度》等特殊作業(yè)管理制度，特別是等級判定主體責任落實(shí)不合理的相關(guān)規定。強化風(fēng)險辨識和管控，嚴格程序確認和作業(yè)許可審批，加強現場(chǎng)監督，確保各項規定執行落實(shí)到位。 （四）強化對“三違”現象的管理，嚴禁違章指揮和違章作業(yè)，對有令不行、有禁不止的惡劣行為，要將其當作安全事件或未遂事故進(jìn)行管理。尤其是特殊作業(yè)的安全管理，要層層落實(shí)“實(shí)名制”管理責任。試生產(chǎn)期間，要選派責任心強、經(jīng)驗豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，加強風(fēng)險識別和風(fēng)險評價(jià)管理，使風(fēng)險受控、可控，避免事故發(fā)生。 （五）針對試生產(chǎn)安全管理存在的嚴重漏洞問(wèn)題，企業(yè)要嚴格按照《國家安全監管總局2017年全國危險化學(xué)品安全重點(diǎn)工作部署》和《國家安全監管總局關(guān)于進(jìn)一步嚴格危險化學(xué)品和化工企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理的通知》（安監總管三[2014]46號），深入分析企業(yè)安全管理存在的問(wèn)題與薄弱環(huán)節，嚴格執行請示匯報制度、生產(chǎn)活動(dòng)交接制度，建立有效管理機制，進(jìn)一步補充、完善各部門(mén)的職責，各級人員嚴格按照規定履行職責，嚴格執行各項規章制度。 （六）深刻汲取事故教訓，全面排查隱患，牢固樹(shù)立“安全第一、預防為主”的安全意識。嚴格執行“六不開(kāi)車(chē)”原則，即條件不具備不開(kāi)車(chē)；程序不清楚不開(kāi)車(chē)；指揮不在現場(chǎng)不開(kāi)車(chē)；安全衛生設施沒(méi)投用不開(kāi)車(chē)；出現問(wèn)題不解決不開(kāi)車(chē)；所有隱患不整改完畢不開(kāi)車(chē)。當安全與恢復生產(chǎn)進(jìn)度發(fā)生矛盾時(shí)，必須服從安全第一的原則，做到不出一次違章，不漏任何安全死角。 （七）大力加強教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和能力。嚴格執行“三級”安全教育培訓制度，主要負責人、安全管理人員、生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設備時(shí)，必須對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，并經(jīng)過(guò)考試合格，讓從業(yè)人員了解安全技術(shù)特點(diǎn)，掌握安全防護知識。要開(kāi)展多種形式的教育培訓活動(dòng)，學(xué)習有關(guān)法律法規、崗位操作規程，開(kāi)展應急演練，切實(shí)增強安全意識，提高操作技能，提升應急處置能力。加強各項管理規定和制度的學(xué)習培訓，進(jìn)一步明確各級人員安全職責，建立安全職責監管制度。 （八）針對企業(yè)對國家有關(guān)安全生產(chǎn)的要求執行落實(shí)不到位等突出問(wèn)題，要按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2013〕88號）等文件要求，進(jìn)一步嚴把化工裝置試生產(chǎn)安全關(guān)。企業(yè)要進(jìn)一步開(kāi)展“三查四定”，落實(shí)吹掃、氣密、單機試車(chē)、聯(lián)動(dòng)試車(chē)、裝置啟動(dòng)前安全檢查和整改確認等工作，消除工程建設階段存在的問(wèn)題和隱患，確保裝置試生產(chǎn)安全平穩運行；裝置引入物料后，要按照生產(chǎn)運行裝置進(jìn)行嚴格管理，有效控制現場(chǎng)人員數量，有關(guān)施工作業(yè)必須按照規定進(jìn)行許可，嚴禁邊投料、邊施工作業(yè)。企業(yè)要根據自身作業(yè)特點(diǎn)，對生產(chǎn)過(guò)程中有可能產(chǎn)生的危險危害因素進(jìn)行分析，開(kāi)展事故預想，推行崗位應急處置卡，對可能造成危險危害的，要制定有針對性的、行之有效的事故應急救援預案、專(zhuān)項預案和應急處置方案等，并定期開(kāi)展各類(lèi)應急預案的培訓和演練，評估預案演練效果。 （九）當地政府及監管部門(mén)要從事故中深刻吸取教訓，提高監管人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴把準入關(guān)。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強危險化學(xué)品建設項目的各類(lèi)人員培訓、取證等情況的督導工作。屬地監管部門(mén)、行政審批、監管科室應建立政令信息共享機制，加強監管執法、行政審批信息互通，使安全生產(chǎn)工作政令暢通，各級安全監管局文件精神落地有聲，執行有力。市安全監管部門(mén)要進(jìn)一步加強對試生產(chǎn)的安全監督，按照《遏制危險化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作意見(jiàn)》（安監總管三〔2016〕62號）要求，組織專(zhuān)家對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)新建、改建、擴建項目試生產(chǎn)方案進(jìn)行論證把關(guān)，確保試生產(chǎn)安全。