事故經(jīng)過(guò)：

2017年3月20日，河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠(chǎng)按照檢修計劃對電解工段陽(yáng)極泥預處理工序塔酸槽頂部的電動(dòng)閥門(mén)進(jìn)行拆卸維修。10時(shí)左右，預處理工序班長(cháng)孫鵬安排周海洋(為項目負責人)、張雙喜(為檢修項目監護人)拆除電動(dòng)閥門(mén)。10時(shí)41分，張雙喜、周海洋到西塔酸槽頂開(kāi)始用扳手拆卸電動(dòng)閥門(mén)法蘭連接螺栓。11時(shí)2分，兩人離開(kāi)塔酸槽頂休息吃飯。13 時(shí)9分，張雙喜、周海洋推著(zhù)氧氣瓶和乙炔瓶到塔酸槽附近。13時(shí)12分，張雙喜到西塔酸槽頂、用繩將割炬吊到塔酸槽頂部。13時(shí)16分，張園光、周海洋先后來(lái)到西塔酸槽頂。13時(shí)18分，張園光用打火機點(diǎn)燃割炬。13時(shí)34分，張園光開(kāi)始切割第二條螺栓時(shí)，兩臺塔酸槽突然爆炸、塔酸槽頂蓋均被炸開(kāi)。西側塔酸槽槽體向東北側移位，大量土黃色煙霧從槽內噴出，彌漫槽頂空間。3名作業(yè)人員隨頂蓋向上拋起，周海洋被爆炸沖擊波拋擲到預處理車(chē)間北面馬路北側綠化帶處、張雙喜被拋擲到預處理車(chē)間北側空地處、張園光被拋擲到預處理車(chē)間北面窗戶(hù)處?，F場(chǎng)人員撥打120急救電話(huà)，120救護人員趕到事故現場(chǎng)，3人已經(jīng)死亡。事故沒(méi)有其他人員受傷。

直接原因：

停工檢修期間，塔酸槽連接的環(huán)境集中處理系統引風(fēng)機停機，塔酸槽內襯橡膠破損造成酸性介質(zhì)與槽體鐵壁反應產(chǎn)生氫氣，不能及時(shí)排出，與槽內空氣混合，達到爆炸極限；職工在拆除電動(dòng)閥門(mén)時(shí)未經(jīng)批準擅自在禁火區使用明火作業(yè)，違規操作，引爆塔酸槽內爆炸性混合氣體。

間接(管理)原因：

1. 玉川冶煉廠(chǎng)風(fēng)險辨識不到位。沒(méi)有辨識塔酸槽可能因內襯橡膠破損導致槽內稀硫酸與槽體鐵壁發(fā)生化學(xué)反應產(chǎn)生氫氣的隱患；動(dòng)火作業(yè)安全管理和現場(chǎng)安全管理不到位。職工未經(jīng)批準擅自在禁火區域動(dòng)火作業(yè)，現場(chǎng)監護人員未制止。 2. 豫光股份公司一是在塔酸槽驗收環(huán)節中管理不到位。塔酸槽驗收時(shí)沒(méi)有對內襯橡膠質(zhì)量進(jìn)行驗收，企業(yè)沒(méi)有拿到塔酸槽檢驗檢測報告和使用技術(shù)說(shuō)明文件。對內襯橡膠在質(zhì)保期2年期限內，可能發(fā)生破損的隱患認識不足。在設備管理工作中，將塔酸槽劃歸一般設備進(jìn)行管理，導致在使用及設備維護檢修等環(huán)節埋下隱患。二是對玉川冶煉廠(chǎng)風(fēng)險辨識審批不嚴格。三是對玉川冶煉廠(chǎng)現場(chǎng)安全管理監督管理不到位。四是安全生產(chǎn)培訓教育力度不夠。 3. 豫光集團對豫光股份公司及玉川冶煉廠(chǎng)安全管理工作監督、指導檢查、落實(shí)上存在薄弱環(huán)節和盲點(diǎn)盲區。

防范措施：

（一）玉川冶煉廠(chǎng)一要立即開(kāi)展安全風(fēng)險辨識與管控工作。依據相關(guān)行業(yè)法規、標準和技術(shù)規范，對排查和預判出來(lái)的風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分級，確定風(fēng)險類(lèi)別，并按照危險程度及可能造成后果的嚴重性，按照《企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險六條規定》（國家總局令70號），實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。二要加強設備、工藝的改進(jìn)。改進(jìn)塔酸槽材質(zhì)，改用新型無(wú)鋼殼防酸蝕材質(zhì)或不發(fā)生化學(xué)反應的材質(zhì)槽罐，杜絕槽內和正常工藝無(wú)關(guān)其它化學(xué)反應，減少有害有毒、易燃易爆等氣體產(chǎn)生。三要強化現場(chǎng)安全管理。嚴格廠(chǎng)區內動(dòng)火等作業(yè)管理制度，嚴格審批流程，強化實(shí)施過(guò)程監管。四要加強重點(diǎn)部位、重點(diǎn)設備等危險源點(diǎn)的在線(xiàn)監測監控管理。在塔酸槽裝置上增設氫氣在線(xiàn)工藝監測點(diǎn)；連接塔酸槽的引風(fēng)機要采用防爆風(fēng)機。 （二）豫光股份公司一要舉一反三、開(kāi)展隱患排查治理。深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)《河南省生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》（省政府令173號），建立全員參與、全崗位覆蓋、全過(guò)程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機制，實(shí)現企業(yè)隱患自查、自糾、自治常態(tài)化制度。二要進(jìn)一步強化內部管理。項目建設部門(mén)和設備采購部門(mén)要嚴把質(zhì)量關(guān)，要與生產(chǎn)單位進(jìn)行設備交底、技術(shù)交底，確保生產(chǎn)單位編制的操作規程和安全制度能夠保障企業(yè)安全生產(chǎn)和設備運行穩定。三要進(jìn)一步完善安全管理制度和作業(yè)操作規程，加大職工安全培訓教育，按章操作，堅決杜絕“三違”現象，確保安全。 （三）豫光集團公司要進(jìn)一步加大度對豫光股份公司及玉川冶煉廠(chǎng)的監督、指導力度，督促其建立完善的安全生產(chǎn)責任體系、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制，確保生產(chǎn)安全。 （四）各相關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，嚴格履行職責，加大對企業(yè)的檢查和執法力度，督促企業(yè)全面落實(shí)主體責任，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。