事故經(jīng)過(guò)：

2017年4月5日，亞特公司主要負責人萬(wàn)國福安排黃代友、符明祥、仇禮權把儲油罐剩余20-30厘米高的燃料油抽轉出來(lái)，然后進(jìn)行清罐作業(yè)。

4月6日上午8時(shí)，黃代友和仇禮權在廢水處理車(chē)間清理隔油池，符明祥使用固定泵將儲油罐的剩余油料轉移到其他罐體儲存；10點(diǎn)30分左右，符明祥轉油完畢，儲油罐剩下油泥和油的混合物，油泥是粘稠的膏狀體，重量大約占80%，油的重量大約占20%。固定泵安裝位置離儲油罐底約有5-6厘米，這部分剩余油料不能用固定泵轉出，于是三名作業(yè)人員打開(kāi)罐底四個(gè)人孔并布設新的輸油管，準備使用臨時(shí)移動(dòng)泵進(jìn)行抽轉； 10點(diǎn)50分許，作業(yè)人員用插頭插向非防爆的插線(xiàn)板時(shí)，產(chǎn)生電氣火花引爆油氣和空氣形成的爆炸性混合物，發(fā)生爆炸引發(fā)大火，造成黃代友、符明祥、仇禮權三名作業(yè)人員當場(chǎng)死亡

直接原因：

1.清罐作業(yè)人員打開(kāi)儲油罐人孔后，未進(jìn)行充分通風(fēng)換氣，周?chē)趽鯂烂?，造成作業(yè)區域彌漫大量易燃易爆油氣； 2.作業(yè)人員違章使用非防爆的移動(dòng)泵和插線(xiàn)板，當作業(yè)人員接通移動(dòng)泵電源的瞬間，移動(dòng)泵插頭和插線(xiàn)板插孔之間產(chǎn)生的電氣火花，引爆油氣和空氣形成的爆炸性混合物后引發(fā)火災。

間接(管理)原因：

1.亞特公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位： (1)亞特公司缺乏有效的安全管理，未配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。公司安排黃代友為分管生產(chǎn)和分管安全的副廠(chǎng)長(cháng)，但未配備其他專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。公司沒(méi)有2016年、2017年的安全會(huì )議記錄、安全隱患排查記錄、安全檢查記錄等安全管理基礎資料，沒(méi)有符明祥、仇禮權、黃元方等作業(yè)人員的崗前安全生產(chǎn)教育培訓記錄及考試考核錄用資料； (2)本次儲油罐清罐作業(yè)為受限空間作業(yè)，屬于特殊作業(yè)范疇。作業(yè)前應辦理《受限空間安全作業(yè)證》等審批手續，清罐作業(yè)人員應該打開(kāi)人孔進(jìn)行充分通風(fēng)換氣，并用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周?chē)鷼怏w濃度進(jìn)行嚴格監測后，方才進(jìn)入罐內用瓢、桶等工具清理油泥。但本次清罐作業(yè)，亞特公司既未按規定辦理《受限空間安全作業(yè)證》，且清罐作業(yè)人員也未進(jìn)行充分通風(fēng)換氣，未使用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周?chē)鷼怏w濃度進(jìn)行嚴格監測，違章使用非防爆的臨時(shí)移動(dòng)泵和插線(xiàn)板進(jìn)行作業(yè)； (3)亞特公司未嚴格落實(shí)安全隱患排查制度。施工現場(chǎng)沒(méi)有持證安全管理人員進(jìn)行日常安全管理，未能及時(shí)排查和消除施工現場(chǎng)清罐作業(yè)人員未進(jìn)行充分通風(fēng)換氣、未使用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周?chē)鷼怏w濃度進(jìn)行嚴格監測、使用非防爆的臨時(shí)移動(dòng)泵和插線(xiàn)板作業(yè)等重大安全隱患； (4)亞特公司存在超范圍經(jīng)營(yíng)情形。亞特公司存在非法從事燃油料勾兌、調和、除質(zhì)的生產(chǎn)行為，且除質(zhì)過(guò)程中存在使用少量?；返男袨?。 2.來(lái)鳳街道辦事處未按規定履行“轄區內安全生產(chǎn)工作”職責，存在重大失職失責情形。亞特公司屬于限下企業(yè)，按照安全生產(chǎn)監管原則，應由屬地政府負責限下企業(yè)的日常監管。來(lái)鳳街道辦事處失職失責表現在：一是未嚴格落實(shí)區安委辦要求，在2016年、2017年兩次安全生產(chǎn)大檢查中未能發(fā)現亞特公司存在嚴重的安全隱患，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不力；二是未嚴格執行日常檢查計劃，未對亞特公司相關(guān)證照、安全操作規程和安全生產(chǎn)培訓情況等進(jìn)行檢查；三是未按規定開(kāi)展打非治違工作，未能發(fā)現亞特公司存在超范圍經(jīng)營(yíng)情形。 3.區安監局未按規定履行“行業(yè)安全監管”和“安全生產(chǎn)綜合監管”職責，存在重大失職失責情形。一是沒(méi)有嚴格按照區政府批復方案要求的關(guān)閉標準執行對亞特公司的關(guān)停驗收工作。針對亞特公司提輕車(chē)間生產(chǎn)出的部分產(chǎn)品燃料油，督促亞特公司及時(shí)妥善處理不力，未消除其儲存能力，未消除重大安全生產(chǎn)隱患。致使亞特公司違規將這部分產(chǎn)品燃料油與購買(mǎi)的DST5#燃料油和粗白油進(jìn)行非法勾兌、調和、除質(zhì)及儲存。根據事故調查組技術(shù)分析報告，引發(fā)爆炸的正是上述油品混合后產(chǎn)生的油氣和空氣形成的爆炸性混合物。二是未按規定履行“?；钒踩a(chǎn)打非治違”職責。在打非治違工作中，區安監局對來(lái)鳳街道督促指導不力，未能發(fā)現亞特公司存在涉及?；返纳a(chǎn)工藝。三是未按規定履行“牽頭建立、執行重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全工作聯(lián)席會(huì )議制度”職責。區安監局在退出行業(yè)監管時(shí)，未及時(shí)牽頭召開(kāi)?；钒踩ぷ骶旨壜?lián)席會(huì )議，未向相關(guān)單位通報亞特公司注銷(xiāo)?；飞a(chǎn)許可證情況，未明確該公司后續行業(yè)安全監管責任單位，造成安全監管工作出現嚴重的“脫節”和“空白”問(wèn)題。四是未按規定履行“安全生產(chǎn)綜合監管”職責。區安監局作為安全生產(chǎn)綜合監管部門(mén)，對區商務(wù)局、區經(jīng)信委、區環(huán)保局履行安全監管責任督促指導不力，特別是對區商務(wù)局履行行業(yè)監管責任督促指導不力。對來(lái)鳳街道履行屬地監管責任督促指導不力，致使其在兩次安全生產(chǎn)大排查大整治工作中，未能發(fā)現亞特公司存在重大安全隱患；對來(lái)鳳街道未嚴格按照檢查要件開(kāi)展日常監管工作失察，沒(méi)有發(fā)現來(lái)鳳街道安全生產(chǎn)日常管理中存在漏洞。 4.區商務(wù)局未按規定履行“安全監管”、“行業(yè)安全監管”和“打非治違”職責，存在重大失職失責情形。一是2016年6月8日前，區商務(wù)局作為亞特公司從事“銷(xiāo)售燃料油(非?；凡糠?、柴油(非?；凡糠?，橡膠制品”的行政監管部門(mén)，未按規定履行“安全監管”職責。2016年6月8日以后，區商務(wù)局作為亞特公司從事“銷(xiāo)售燃料油(非?；凡糠?、柴油(非?；凡糠?，橡膠制品”(2016年6月8日至2016年7月25日)；從事“銷(xiāo)售燃料油、柴油、潤滑油”(2016年7月25日至2016年9月1日)；從事“銷(xiāo)售燃料油、柴油、潤滑油、粗白油”(2016年9月1日至事故發(fā)生)的行業(yè)行政主管部門(mén)，未按規定履行“行業(yè)安全監管”職責。區商務(wù)局安全生產(chǎn)大排查大整治工作落實(shí)不力，長(cháng)期未將亞特公司納入年度安全生產(chǎn)檢查計劃，沒(méi)有相關(guān)檢查管理記錄。沒(méi)有督促來(lái)鳳街道履行好日常監管職責，未嚴格落實(shí)安全隱患排查制度，未能及時(shí)發(fā)現亞特公司落實(shí)企業(yè)主體責任不到位，安全操作規程和安全生產(chǎn)培訓存在重大疏漏等問(wèn)題。二是未按規定履行“對本行業(yè)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為進(jìn)行嚴厲打擊”職責，在“打非治違”行動(dòng)中未能發(fā)現亞特公司存在非法從事燃料油勾兌、調和、除質(zhì)的生產(chǎn)行為。 5.區經(jīng)信委未按規定履行“安全監管”職責和“行業(yè)安全監管”職責，存在失職失責情形。區經(jīng)信委在2016年6月8日前，作為亞特公司從事“生產(chǎn)燃料油(非?；凡糠?、柴油(非?；凡糠?，潤滑油調配”的行政監管部門(mén)，未按規定履行“安全監管”職責；在2016年6月8日至2016年7月25日期間，作為亞特公司從事上述經(jīng)營(yíng)項目的行業(yè)行政主管部門(mén)，未按規定履行“行業(yè)安全監管”職責。在上述時(shí)間段，區經(jīng)信委未按規定落實(shí)安全檢查管理制度；沒(méi)有督促來(lái)鳳街道履行好日常監管職責，未嚴格落實(shí)安全隱患排查制度，未能及時(shí)發(fā)現亞特公司落實(shí)企業(yè)主體責任不到位，安全操作規程和安全生產(chǎn)培訓存在重大疏漏等問(wèn)題。 6.區環(huán)保局未按規定履行“安全監管”職責和“行業(yè)安全監管”職責，存在失職失責情形。2016年6月8日前，區環(huán)保局作為亞特公司從事“廢油回收”的行政監管部門(mén)，未按規定履行“安全監管”職責；2016年6月8日至2016年7月25日期間，作為亞特公司從事上述經(jīng)營(yíng)項目的行業(yè)行政主管部門(mén)，未按規定履行“行業(yè)安全監管”職責。在上述時(shí)間段，區環(huán)保局未按規定落實(shí)安全檢查管理制度；沒(méi)有督促來(lái)鳳街道履行好日常監管職責，未嚴格落實(shí)安全隱患排查制度，未能及時(shí)發(fā)現亞特公司落實(shí)企業(yè)主體責任不到位，安全操作規程和安全生產(chǎn)培訓存在重大疏漏等問(wèn)題。 7.區工商局未按規定履行“查處超出核準登記的經(jīng)營(yíng)范圍或者經(jīng)營(yíng)方式從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”職責，在日常檢查和安全生產(chǎn)大排查大檢查中，未能發(fā)現亞特公司存在超出核準登記的經(jīng)營(yíng)范圍或者經(jīng)營(yíng)方式違規從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的情況，存在失職失責情形。

應急救援：

事故發(fā)生后，事故單位立即撥打119報警電話(huà)及120急救電話(huà)。璧山區政府緊急啟動(dòng)應急預案，趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展救援和搶險。市安監局領(lǐng)導立即率領(lǐng)相關(guān)處室負責人和市政府專(zhuān)家組人員到現場(chǎng)指導救援工作。璧山區消防支隊于10時(shí)57分接到火警電話(huà)，立即派出6輛消防車(chē)和46名官兵前往爆炸火災現場(chǎng)進(jìn)行搶險救援。12時(shí)，火勢被基本撲滅?；饎荼粨錅绾?，消防支隊繼續利用消防水槍針對火罐及鄰近罐持續降溫監護確保安全。 事故得到有效控制，無(wú)次生事故發(fā)生，善后處理有序開(kāi)展，3名死者善后賠償到位，社會(huì )秩序穩定。

防范措施：

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下： (一)璧山區人民政府和有關(guān)職能部門(mén)要把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，大力推進(jìn)“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系的建立健全與落實(shí)，細化責任清單管理工作，積極推動(dòng)安全生產(chǎn)的文化建設、法治建設、制度建設、機制建設、技術(shù)建設和力量建設。 (二)璧山區人民政府和有關(guān)職能部門(mén)應集中開(kāi)展危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治行動(dòng)。對涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營(yíng)、使用的單位、場(chǎng)所普遍開(kāi)展一次徹底的摸底清查，切實(shí)掌握危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位重大危險源和安全隱患情況，對發(fā)現掌握的重大危險源和安全隱患情況，分地區逐一登記并明確整治的責任單位和時(shí)限；對嚴重威脅人民群眾生命安全的問(wèn)題，采取改造、搬遷、停產(chǎn)、停用等措施堅決整改；對違反規劃未批先建、批小建大、擅自擴大許可經(jīng)營(yíng)范圍等違法行為，堅決依法糾正，從嚴從重查處。 (三)璧山區各部門(mén)要按照職責分工，進(jìn)一步強化安全監管責任，更加細化“月度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，嚴格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，加強隱患排查的清單管理工作。對本次事故暴露出來(lái)的安全管理薄弱環(huán)節，及時(shí)制定整改措施，進(jìn)一步加強部門(mén)間的溝通、協(xié)調，防止出現“監管真空”，堅決預防和杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。 (四)璧山區來(lái)鳳街道應加強屬地安全生產(chǎn)管理。嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”及“三個(gè)必須”的安全生產(chǎn)管理體制。更加細化“月度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，嚴格落實(shí)“年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃”，加強隱患排查的清單管理工作。辦所人員應強化業(yè)務(wù)學(xué)習，依托專(zhuān)家技術(shù)服務(wù)，增加工作責任心和企業(yè)服務(wù)意識。 (五)璧山區人民政府應當更加細化各部門(mén)的安全生產(chǎn)職責，督促各行業(yè)主管部門(mén)各司其職、各盡其責、通力合作，夯實(shí)全區安全生產(chǎn)管理工作。