事故經(jīng)過(guò)：

2017年6月8日6時(shí)23分左右，南京市鼓樓區江蘇路30號江蘇康達婦幼保健服務(wù)有限公司廚房發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故，造成2人當場(chǎng)死亡，8人受傷。6月18日1名傷者因救治無(wú)效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失600多萬(wàn)元。

直接原因：

YSP118Ⅱ型液化氣氣瓶在無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，操作人員操作失當打開(kāi)液相閥門(mén)，造成液化氣液體從氣瓶液相閥迅速泄漏氣化，且處置不當，導致泄漏的液化氣在氣瓶?jì)Υ骈g及廚房?jì)炔坑龅郊ぐl(fā)能源發(fā)生兩次爆炸。

間接(管理)原因：

⑴江蘇康達婦幼保健服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定用氣安全責任制和安全管理制度，未與南京堯舜燃氣有限公司簽訂供氣用氣合同，未安排專(zhuān)人負責氣瓶安全管理工作，未對涉及氣瓶操作人員開(kāi)展燃氣安全使用知識培訓，致使更換使用新類(lèi)型氣瓶的情況未能交接、操作人員操作氣瓶及應急處置不當，導致液化氣泄漏發(fā)生爆炸，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。 ⑵南京堯舜燃氣有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，提供不真實(shí)材料獲取燃氣經(jīng)營(yíng)許可，未與江蘇康達婦幼保健服務(wù)有限公司簽訂供氣用氣合同，未根據YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應的安全管理制度，對送氣服務(wù)人員安全教育培訓不到位，致使送氣服務(wù)人員將YSP118Ⅱ型送至沒(méi)有氣化裝置的場(chǎng)所使用，是造成這起事故發(fā)生的重要原因。 ⑶南京益百石化有限公司作為氣瓶安全全面負責單位，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未根據YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應的安全管理制度，對南京堯舜燃氣有限公司安全教育及督促不到位，致使南京堯舜燃氣有限公司將YSP118Ⅱ型氣瓶送至無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，是這起事故發(fā)生的又一重要原因。 ⑷鼓樓區湖南路街道及區衛計局、市建委南京市燃氣管理處、市公安局鼓樓區分局消防大隊、鼓樓派出所及其工作人員履行安全監管職責不到位，致使瓶裝液化氣經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節存在的安全隱患沒(méi)有得到有效排查和整治，這也是造成這起事故發(fā)生的原因之一。