轉載。
2011年5月1日，燃煤機組中班運行人員在執行“#1機6KV61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉冷備用”操作過(guò)程中，發(fā)生一起人員違章操作導致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)5月1日白班，根據#1機組B級檢修工作安排，運行準備將#1機組6KV61C段母線(xiàn)由運行轉冷備用，以便于第二天61C母線(xiàn)停電清掃。從上午9:00開(kāi)始，當班運行乙值進(jìn)行負載轉移操作，至下班前完成了61C段母線(xiàn)上所有負載轉移。16:00運行電氣專(zhuān)工交待中班值長(cháng)，當班期間需完成6KV61C段母線(xiàn)由運行轉冷備用操作，并特別交代61C段母線(xiàn)轉檢修操作由5月2日白班根據工作票要求完成。運行中班接班后，值長(cháng)安排實(shí)習副值班員吳戀水擔任監護人、巡檢員B李俊杰擔任操作人執行該項操作。兩人接受操作任務(wù)后，吳戀水填寫(xiě)了操作票，經(jīng)李俊杰簽字并經(jīng)值長(cháng)審核批準后，于19:05開(kāi)始進(jìn)行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠方拉開(kāi)61C段備用電源61C02開(kāi)關(guān)，而后按照操作票逐項操作，將61C02開(kāi)關(guān)拉至試驗位置，取下二次插頭，61C母線(xiàn)轉入冷備用狀態(tài)。根據有關(guān)人員陳述和事后調查，61C母線(xiàn)轉成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項操作內容進(jìn)行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)”的操作。由于柜內帶電，電磁鎖閉鎖打不開(kāi)柜門(mén)，于是監護人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開(kāi)柜門(mén)，隨后未經(jīng)驗電，即開(kāi)始掛設接地線(xiàn)，發(fā)生了電弧短路。19:26 集控室監盤(pán)人員發(fā)現#02啟動(dòng)變跳閘，匯報值長(cháng)后，立即派兩名巡檢人員去#1機6KV開(kāi)關(guān)室檢查，兩人到達開(kāi)關(guān)室后，看到6KV開(kāi)關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現吳戀水受傷坐在6KV開(kāi)關(guān)室門(mén)口，兩人立即向值長(cháng)進(jìn)行了匯報，值長(cháng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開(kāi)關(guān)室將仍在開(kāi)關(guān)室內的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長(cháng)立即撥打120報警電話(huà)，并匯報相關(guān)領(lǐng)導。20:10，120救護車(chē)到達現場(chǎng)與廠(chǎng)值班車(chē)一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區總醫院搶救。經(jīng)醫院全力救治，監護人吳戀水已于5月1日22:10轉入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢嚴重，于5月2日22:20經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，電廠(chǎng)立即啟動(dòng)事故應急預案，組織進(jìn)行救援。電廠(chǎng)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴醫院、現場(chǎng)布置搶救傷員和現場(chǎng)的事故處理，對事故現場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專(zhuān)人看守，妥善保護事故現場(chǎng)及相關(guān)證據，并按“三個(gè)渠道”上報的規定向分公司、股份公司匯報事故簡(jiǎn)況，同時(shí)成立了醫療救護領(lǐng)導小組和事故調查組，分別負責人員的救治及事故調查處理工作。事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導和部門(mén)領(lǐng)導在第一時(shí)間趕赴醫院、現場(chǎng)指導傷員救治和現場(chǎng)的事故處理，并組織對事故發(fā)生過(guò)程、原因進(jìn)行了初步分析。集團公司安監部、股份公司安監部于5月2日趕到電廠(chǎng)，調查事故情況并指導現場(chǎng)工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負面影響，電廠(chǎng)隨即向地方政府相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。事故發(fā)生后，通過(guò)對現場(chǎng)詳細勘查、取證、詢(xún)問(wèn)和分析，初步分析認定事故發(fā)生的原因是：（1）操作票填寫(xiě)錯誤，審核、批準不仔細，未能發(fā)現填寫(xiě)的操作錯誤項。根據“#1機6KV61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉冷備用”操作任務(wù)，不應該填寫(xiě)掛接地線(xiàn)操作項，更不應該填寫(xiě)“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”的內容。運行人員對系統不熟悉，操作票審核未對照電氣一次系統圖認真核對，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現操作項中在帶電側掛接地線(xiàn)的錯誤。操作票不是操作人填寫(xiě)，而為監護人填寫(xiě)，缺少了審核環(huán)節；值長(cháng)審核不嚴，未能發(fā)現操作票中明顯錯誤。（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執行操作票中“驗明#1機6KV61C段備用電源PT無(wú)電”操作項，跳項進(jìn)行“在#1機6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”操作。操作人員在操作過(guò)程中，未攜帶驗電器，對#1機組6KV61C段備用電源PT未進(jìn)行驗電即掛設接地線(xiàn)，造成了6KV61C段母線(xiàn)備用電源側短路。（3）運行人員執行操作票存在隨意性，在操作票和危險點(diǎn)分析與控制措施執行未全部完成時(shí)，執行打勾已全部結束，操作結束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢；并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現象。（4）“五防”閉鎖管理制度執行不嚴格，運行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。（1）運行人員過(guò)于依賴(lài)運行專(zhuān)工，獨立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。（2）操作人、監護人、批準人的安全意識淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴謹，操作票制度執行不嚴肅。（3）操作組織不力。此次6KV母線(xiàn)倒閘操作部門(mén)領(lǐng)導重視不夠，沒(méi)有部門(mén)領(lǐng)導、專(zhuān)業(yè)人員在現場(chǎng)對操作進(jìn)行監督指導。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進(jìn)廠(chǎng)的巡檢員B，監護人吳戀水為07年進(jìn)廠(chǎng)的實(shí)習副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫(xiě)操作票到進(jìn)行倒閘操作都存在技術(shù)方面的問(wèn)題。（1）安全生產(chǎn)管理不嚴，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執行，習慣性違章屢禁不止。（2）工作作風(fēng)不實(shí)，各級安全生產(chǎn)責任制不能得到有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理人員不能經(jīng)常深入生產(chǎn)一線(xiàn)檢查、發(fā)現問(wèn)題。（3）管理不細，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。1、生產(chǎn)人員對安全生產(chǎn)管理制度執行不力、責任心欠缺。操作票應由操作人填寫(xiě)，實(shí)際執行中由監護人填寫(xiě)；操作人應一次性帶齊所需操作工具和安全防護用具，實(shí)際執行中操作人既未攜帶驗電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護面罩；該項操作還未全部執行完畢，所有操作項目已全部打勾，操作結束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢，未按照操作票順序逐項操作，跳項操作；各級人員未能對操作票進(jìn)行嚴格審核，未能發(fā)現操作票中明顯的錯誤。2、未能按照“四不放過(guò)”的原則深刻吸取公司系統內已經(jīng)發(fā)生的類(lèi)似事故教訓，對于相似問(wèn)題，未能做到舉一反三，在工作中認真落實(shí)好相關(guān)預防措施。雖然按要求相繼開(kāi)展了各種專(zhuān)項安全檢查，近期也開(kāi)展了春季安全大檢查，對于發(fā)現的問(wèn)題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實(shí)處。3、運行管理部門(mén)對非經(jīng)常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理不到位，典型操作票不夠完善。對于類(lèi)似6kV母線(xiàn)由運行轉冷備用的非經(jīng)常性操作應事先制定措施，并填寫(xiě)好操作票，經(jīng)審查后在專(zhuān)業(yè)人員的全程跟蹤監督指導下進(jìn)行。暴露出部門(mén)對重要操作不夠重視，各級人員的安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。4、“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應急鑰匙管理規定，但運行人員未能認真執行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。5、人員安全知識培訓不到位。事故中，操作人員對電氣操作的嚴肅性沒(méi)有充分認識，沒(méi)有認真執行操作票制度，工作中沒(méi)有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒(méi)有認真執行“四關(guān)四對照”，暴露出人員安全知識缺乏，安全意識淡薄，員工安全培訓方面存在明顯不足。6、人員技術(shù)培訓工作不扎實(shí)。運行人員在進(jìn)廠(chǎng)3－4年后，仍未能達到與其崗位相適應的技能水平。反映出部門(mén)對運行人員的技術(shù)培訓工作不夠重視，培訓效果不理想，運行人員上崗考核標準不高，要求不嚴。7、危險點(diǎn)分析預控措施執行不嚴、流于形式。操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險預控措施，但操作人員在操作過(guò)程中未能按照預控措施中的要求認真落實(shí)各項防護措施，使操作風(fēng)險失去了控制。1、將5月份確定為電廠(chǎng)安全生產(chǎn)月，制定好活動(dòng)計劃，組織在全廠(chǎng)范圍內開(kāi)展一次“安全為誰(shuí)，安全依靠誰(shuí)”大討論，深刻反思此次事故發(fā)生的深層次原因；全面查找安全生產(chǎn)管理“嚴、細、實(shí)”方面存在的問(wèn)題；在全廠(chǎng)范圍內對各生產(chǎn)崗位全面進(jìn)行隱患排查，查找自身及身邊存在的違章行為，對查出的問(wèn)題認真制定整改計劃，限期整改。2、加強＃1機組B修期間的安全管理。機組檢修期間實(shí)行廠(chǎng)領(lǐng)導、部門(mén)領(lǐng)導帶班制；對B修各檢修隊伍人員狀況、檢修區域安全隱患進(jìn)行深入的排查梳理，將所有檢修區域劃分到責任人，對檢修過(guò)程中可能存在的危險點(diǎn)逐一分析并做好預控措施，確保機組檢修期間的安全。3、立即在全廠(chǎng)開(kāi)展“兩票”專(zhuān)項檢查，深入查找“兩票”管理工作中存在的問(wèn)題。（1）運行部進(jìn)一步補充完善熱機、電氣典型操作票。（2）嚴格執行工作票、操作票管理流程，制定清晰明確的“兩票”執行流程在現場(chǎng)進(jìn)行公布。（3）安監部、運行管理部門(mén)加強“兩票三制”制度執行情況的動(dòng)態(tài)檢查和考核，制定“兩票三制”執行紅線(xiàn)規定，對跨越紅線(xiàn)人員安排下崗培訓。4、在5月份增加召開(kāi)一次安委會(huì )擴大會(huì )議，針對“兩票”專(zhuān)項檢查中存在的問(wèn)題，落實(shí)解決措施，并對下一步安全生產(chǎn)工作進(jìn)行全面的部署。認真落實(shí)“四大工程”建設工作要求和措施，特別是強化對電廠(chǎng)各部門(mén)、各級員工、承包商隊伍及員工的管理和要求。（1）完善運行操作管理標準，進(jìn)一步明確操作人、監護人、值長(cháng)、專(zhuān)工及運行部門(mén)領(lǐng)導在運行操作過(guò)程中的職責。（2）完善重要操作時(shí)各級人員到位管理規定，并嚴格執行。（3）對重要操作和非經(jīng)常性操作，部門(mén)領(lǐng)導及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員到場(chǎng)，并合理安排人員，加強操作力量，確保操作安全。6、進(jìn)一步規范生產(chǎn)技術(shù)管理工作，對于部門(mén)、專(zhuān)業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專(zhuān)業(yè)通知、工作方案按規定嚴格履行簽字審批手續后下發(fā)執行。7、按照崗位職責要求，加強員工安全技能、業(yè)務(wù)知識的培訓，提高人員的安全意識和技術(shù)水平。（1）每周舉行專(zhuān)業(yè)知識講座和技術(shù)講評會(huì )。（2）組織“兩票”專(zhuān)項培訓，做到人人過(guò)關(guān)。8、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓標準，對所有運行人員嚴格按照新的崗位標準重新進(jìn)行上崗資格認證考試，對于考試不合格者降崗使用。（1）在全廠(chǎng)范圍內嚴格檢查解鎖鑰匙的擁有、使用情況，對違反規定私自藏有、使用解鎖鑰匙的人員嚴厲追究其責任。（2）將重要設備的電磁鎖統一更換，并在所有電磁鎖位置貼上相應警示標識，提醒人員不能隨意解鎖。10、結合本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng )建工作，深入開(kāi)展危險點(diǎn)分析與預控工作，不斷提高作業(yè)人員的風(fēng)險防范意識。對“兩票”中危險點(diǎn)分析預控的流程進(jìn)一步明確。（1）運行操作前，由值長(cháng)組織操作人、監護人對操作中存在的風(fēng)險進(jìn)行分析評估，并制定相應的控制措施；操作過(guò)程中，由監護人負責落實(shí)每一項預控措施。（2）檢修作業(yè)前，由工作負責人組織工作班成員進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險分析，確定相應的預控措施；作業(yè)過(guò)程中，由工作負責人檢查危險點(diǎn)預控措施落實(shí)情況。2012年3月31日23點(diǎn)23分，華能金陵電廠(chǎng)發(fā)生了一起6KV開(kāi)關(guān)短路、人身傷亡、機組停運事故。
金陵電廠(chǎng)由上海檢修公司金陵項目部負責日常檢修維護工作。3月28日上海檢修公司試驗人員在進(jìn)行6KV 1#爐E磨煤機開(kāi)關(guān)61A20的斷口耐壓試驗后，未拆除開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側的試驗用三相短路線(xiàn)，即將帶短路線(xiàn)的61A20開(kāi)關(guān)推至間隔試驗位。經(jīng)電廠(chǎng)工作聯(lián)系人、工作許可人辦理工作票終結手續并于當日將61A20開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復為冷備用狀態(tài)。 3月31日電廠(chǎng)運行人員進(jìn)行“1#爐E磨煤機開(kāi)關(guān)61A20由冷備用轉熱備用”的操作，23:23，在將小車(chē)開(kāi)關(guān)推入工作位時(shí)開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側發(fā)生了三相短路造成在現場(chǎng)的三名電廠(chǎng)運行人員電弧灼傷、1#機組停運。其中一名人員經(jīng)醫治無(wú)效于4月2日死亡。 試驗人、試驗負責人、工作負責人、工作聯(lián)系人、工作許可人均未檢查確認設備狀況、有無(wú)遺留物件，致使遺留有試驗短路線(xiàn)的開(kāi)關(guān)被錯誤地推入“試驗”位,進(jìn)而又錯誤地推入工作位。 值長(cháng)未按照6KV開(kāi)關(guān)由檢修轉冷備用的有關(guān)程序安排對開(kāi)關(guān)本體進(jìn)行檢查、絕緣測量，使帶短路線(xiàn)的開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復為備用狀態(tài)。 1、這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結工作送電人員自我保護意識不強”三個(gè)問(wèn)題，一定要從中吸取以下教訓：（1）檢修人員在完成開(kāi)關(guān)檢修試驗工作后，應嚴格自檢，拆除檢修自理措施，開(kāi)關(guān)本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。 （2）運行工作許可人必須與工作負責人共同到現場(chǎng)檢查、確認檢修自理措施已經(jīng)拆除，無(wú)遺留物件，方可終結工作。 （3）要有自我保護意識，“誰(shuí)送電，誰(shuí)負責檢查送電條件”，送電前應對設備進(jìn)行全面檢查、絕緣測試，特別是開(kāi)關(guān)經(jīng)檢修轉熱備用操作時(shí)，一定要全面檢查開(kāi)關(guān)狀態(tài)，測試開(kāi)關(guān)上下斷口及相間絕緣，確認滿(mǎn)足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開(kāi)關(guān)推至間隔試驗位置的情況下，送電人員圖省事或者想當然的認為既然已經(jīng)在試驗位置就不必檢查開(kāi)關(guān)本體和絕緣測試。 2、各企業(yè)要結合安全標準化建設，認真分析研究這次事故各個(gè)環(huán)節上所暴露的問(wèn)題，對照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類(lèi)似的習慣性違章現象，積極在有關(guān)班組組織學(xué)習，新興能源公司將檢查落實(shí)情況。
