事故經(jīng)過(guò)：

2017年7月31日上午，梁永澤勞務(wù)隊辦理了化工廠(chǎng)氯堿車(chē)間液氯充裝站二級動(dòng)火安全作業(yè)證，動(dòng)火方式為切割、焊接，動(dòng)火時(shí)間為7月31日8時(shí)至8月3日8時(shí)，動(dòng)火人為王海峰、趙軍，監火人為俞春龍，作業(yè)現場(chǎng)監護人為李玉龍，動(dòng)火作業(yè)證審核人為化工廠(chǎng)氯堿車(chē)間主任郭偉，動(dòng)火崗位負責人為液氯充裝站當班副班長(cháng)梁茂森，審批人為化工廠(chǎng)安全技術(shù)室技術(shù)員李多能。

7月31日14時(shí)30分左右，梁永澤勞務(wù)隊王海峰、何世偉、俞春龍、李玉龍、鄧昊杰、郭文正、閆帥峰等7人，從氯氣庫門(mén)崗進(jìn)入液氯充裝站，其中李玉龍、鄧昊杰做了出入登記，隨后貴金屬冶煉廠(chǎng)技術(shù)人員張俊梅和現場(chǎng)監護人員秦玉杰兩人先后進(jìn)入液氯充裝站。

15時(shí)左右，作業(yè)人員開(kāi)始對管橋架六趟液氯管道中的1#管道進(jìn)行拆除作業(yè)，其中王海峰、何世偉前往管橋架動(dòng)用氣焊切割拆除1#液氯管道，其他人員進(jìn)行輔助工作和現場(chǎng)監護。

17時(shí)左右，李玉龍離開(kāi)施工現場(chǎng)，安排王海峰臨時(shí)負責，此時(shí)液氯充裝站內的1#液氯管道兩頭已拆除20米，橋架上還剩約16米，因管道太長(cháng)無(wú)法從橋架中抽出，何世偉上橋架準備用氣焊將管子截斷。

17時(shí)20分左右，王海峰、俞春龍、郭文正和閆帥鋒四人將切割下來(lái)的1#廢棄管道抬出充裝站，何世偉用氣焊切割1#液氯管道，鄧昊杰在橋架下方監護，液氯充裝站當班副班長(cháng)梁茂森在處理大門(mén)口標牌，液氯充裝站崗位人員趙光平在衛生間，張俊梅協(xié)助現場(chǎng)勞務(wù)人員向外搬運管道，秦玉杰在動(dòng)火點(diǎn)附近監護。

17時(shí)27分左右，何世偉在1#液氯管道紅繩標識400mm處切割時(shí)，誤割正常使用的2#液氯管道，造成液氯泄漏，黃綠色煙霧在液氯充裝站區域迅速擴散。何世偉立即從約3米高的橋架處跳下，在鄧昊杰幫助下與其他人員撤離現場(chǎng)。

直接原因：

工程建設公司梁永澤勞務(wù)隊現場(chǎng)實(shí)際動(dòng)火人何世偉非動(dòng)火安全作業(yè)證指定的動(dòng)火人，在未經(jīng)監護人現場(chǎng)確認的情況下，誤割正常使用的2#液氯管道，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.工程建設公司梁永澤勞務(wù)隊施工現場(chǎng)安全管理混亂，動(dòng)火作業(yè)人隨意變動(dòng)，現場(chǎng)負責人和監火人擅自離開(kāi)監護崗位；特種作業(yè)人員持假證上崗，實(shí)際動(dòng)火作業(yè)人沒(méi)有經(jīng)過(guò)相應安全教育培訓，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規程制度和操作規程，盲目施工作業(yè)，是導致本次事故發(fā)生的主要原因。 2.機電分公司施工方案編制滯后且存在明顯漏洞，未按《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）要求對相鄰液氯管道制定隔離保護措施，導致梁永澤勞務(wù)隊作業(yè)人員拆除1#液氯管道時(shí)，未對其他在用液氯管道進(jìn)行有效隔離，是導致本次事故發(fā)生的又一主要原因。 3.工程建設公司項目施工管理不到位，布置液氯管道檢修施工任務(wù)前未進(jìn)行風(fēng)險評估，對勞務(wù)作業(yè)人員資格審查和準入許可把關(guān)不嚴，勞務(wù)人員三級安全教育內容與施工實(shí)際不切合，安全教育流于形式；公司各層級管理人員未對液氯管道施工現場(chǎng)開(kāi)展定期安全檢查，施工現場(chǎng)安全管理缺失，是導致本次事故發(fā)生的重要原因。 4.化工廠(chǎng)安全管理制度落實(shí)不嚴格，對本次動(dòng)火作業(yè)按二級動(dòng)火進(jìn)行審批，與《金川集團股份有限公司消防安全管理制度》規定不符，且動(dòng)火作業(yè)審批不規范；屬地監管不到位，對外來(lái)單位在化工廠(chǎng)區域內的施工作業(yè)缺乏有效監管，在勞務(wù)隊進(jìn)行液氯管道檢修作業(yè)時(shí)，車(chē)間和班組安排的現場(chǎng)監護人員未全時(shí)段監護，未及時(shí)發(fā)現并處置動(dòng)火作業(yè)人員變更和液氯管道隔離措施缺失等情況，是導致本次事故發(fā)生的又一重要原因。 5.貴金屬冶煉廠(chǎng)項目管理不規范，對機電分公司提交的《貴金屬冶煉廠(chǎng)液氯管道施工方案》審批不嚴格，未發(fā)現方案中缺少液氯管道隔離措施等問(wèn)題，且審批程序不規范，項目委托監理滯后，對現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)監護不到位，是導致本次事故發(fā)生的又一重要原因。 6.誠信監理公司未與貴金屬冶煉廠(chǎng)簽訂監理合同，對機電分公司提交的《貴金屬冶煉廠(chǎng)液氯管道施工方案》審核不嚴，對施工現場(chǎng)監理不到位，是導致本次事故發(fā)生的又一重要原因。 7.保安部氯氣庫門(mén)崗對進(jìn)入氯堿車(chē)間的人員把關(guān)不嚴，實(shí)際動(dòng)火人何世偉未登記，門(mén)禁管理制度落實(shí)不到位，是導致本次事故發(fā)生的又一重要原因。

應急救援：

事故發(fā)生后，梁茂森立即趕到值班室穿戴好空氣呼吸器，緊急關(guān)閉貴金屬冶煉廠(chǎng)進(jìn)路氣源，通過(guò)2#液氯貯罐和緊急調壓閥對管道泄壓?；S(chǎng)氯堿車(chē)間當班人員李小文通過(guò)視頻發(fā)現液氯泄漏，立即穿戴好空氣呼吸器關(guān)閉液氯進(jìn)口輸送閥。 17時(shí)30分，化工廠(chǎng)調度室接到液氯充裝站當班人員王建平電話(huà)報告后，隨即安排液氯充裝站崗位人員查明原因，并報告了化工廠(chǎng)領(lǐng)導及安全技術(shù)室負責人。同時(shí)，保安部保安二隊向金川集團股份有限公司安全運行管控中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安控中心）報告液氯充裝站發(fā)生泄漏，安控中心值班人員將監控視頻調整至液氯充裝站界面觀(guān)察現場(chǎng)泄漏情況，同時(shí)報告了安控中心領(lǐng)導。 17時(shí)34分，安控中心將化工廠(chǎng)液氯充裝站液氯泄漏事故情況向二廠(chǎng)區內的21家單位通報，要求各單位做好防范措施，并根據現場(chǎng)情況準備疏散撤離?；S(chǎng)立即按程序啟動(dòng)化工廠(chǎng)重大危險源（氯氣泄漏）專(zhuān)項應急預案，并將現場(chǎng)情況匯報安控中心，請求外部救援單位支援。 17時(shí)40分，化工廠(chǎng)搶險隊員和現場(chǎng)救援小組全部到達現場(chǎng)待命，成立現場(chǎng)指揮部，指揮部安排貴金屬冶煉廠(chǎng)與液氯充裝站對2#液氯管道兩端抽空泄壓，救援堵漏組進(jìn)行堵漏，保衛組設立現場(chǎng)警戒線(xiàn)。同時(shí)，金川集團股份有限公司消防大隊到達現場(chǎng)，安排6輛消防車(chē)在泄漏點(diǎn)下風(fēng)向設立兩道水霧幕進(jìn)行洗消處置。 18時(shí)57分，現場(chǎng)漏點(diǎn)成功封堵。 19時(shí)05分，化工廠(chǎng)解除應急響應。 19時(shí)20分，液氯充裝站及下風(fēng)向周邊區域空氣監測全部正常。 19時(shí)46分，金川集團股份有限公司解除應急狀態(tài)，公司各單位恢復正常生產(chǎn)。 在疏散過(guò)程中，液氯充裝站崗位人員趙光平被氯氣熏嗆，梁永澤勞務(wù)隊作業(yè)人員何世偉腿部摔傷，上述人員被送往金川公司職工醫院救治。

防范措施：

1.金川集團股份有限公司要加強動(dòng)火、受限空間等八大危險作業(yè)管理，修訂完善相關(guān)制度，督促下級單位認真學(xué)習《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》，涉及重大危險源管理的二級單位定期要對重大危險源生產(chǎn)裝置、管道設施進(jìn)行檢測、維護及評價(jià)，嚴格落實(shí)各項應急措施；督促各二級單位按照崗位、作業(yè)區域的危險程度制定完善安全防護用品佩戴標準，尤其在液氯充裝站等特殊危險場(chǎng)所作業(yè)時(shí)應配備充足有效的空氣呼吸器、自救器等安全防護用品；督促保安部切實(shí)規范門(mén)禁管理，嚴格執行出入登記制度。 2.工程建設公司要嚴格勞務(wù)隊準入和勞務(wù)人員資格審查，全面梳理公司及各下屬勞務(wù)隊特種作業(yè)人員持證上崗情況，堅決杜絕無(wú)證、不持證、持假證上崗作業(yè)等現象；建設項目施工前要進(jìn)行風(fēng)險評估并制定針對性的施工方案，相關(guān)負責部門(mén)要按照職責嚴格審核，確保安全保障措施有效可靠；在重大危險源區域進(jìn)行特殊危險作業(yè)時(shí)，必須安排廠(chǎng)、車(chē)間兩級專(zhuān)人在現場(chǎng)負責；建立完善勞務(wù)人員三級安全培訓體系，安全教育培訓必須做到全員覆蓋，安全培訓要結合現場(chǎng)實(shí)際，提高培訓質(zhì)量。 3.化工廠(chǎng)要建立完善動(dòng)火報備制度，細化動(dòng)火作業(yè)等級和范圍劃分標準，按照“誰(shuí)審批，誰(shuí)監督”、“誰(shuí)簽字，誰(shuí)負責”原則嚴格動(dòng)火作業(yè)審批程序；在連接法蘭等關(guān)鍵部位安裝氯氣泄漏報警儀、緊急切斷閥、防凍應急裝備等系統，提升應急處置能力；邀請第三方機構對氯堿車(chē)間應急噴淋系統操作可靠性、液氯充裝站操作室及應急器材庫位置合理性進(jìn)行充分論證，制定有效應對措施，確保應急措施有效實(shí)用，保障崗位人員安全。 4.貴金屬冶煉廠(chǎng)要認真學(xué)習法律法規規章，嚴格執行建設項目管理有關(guān)規定，規范危險作業(yè)施工方案審批及項目委托監理；建立完善考核機制，選派安全意識強、業(yè)務(wù)素質(zhì)高的人員從事施工作業(yè)現場(chǎng)監護，加強對外來(lái)勞務(wù)人員作業(yè)的監督管理，確保各項安全措施落實(shí)到位。