事故經(jīng)過(guò)：

2017年8月19日，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理顏景超安排生產(chǎn)部原料班長(cháng)孔向前、輔料輸送工謝化光對2#原料粉磨系統選粉機進(jìn)行檢修，按照工作許可，孔向前進(jìn)入選粉機巡查檢修，謝化光負責監護。

約9時(shí)，孔向前從選粉機管道上側檢修口進(jìn)入選粉機殼體內部，并突然倒地，監護人謝化光發(fā)現孔向前倒地后，使用對講機進(jìn)行求救，后進(jìn)入選粉機殼體內進(jìn)行施救，謝化光隨即倒地。

隨后，收到對講機求救信號的值班經(jīng)理顏景超、煤磨工胡安海、輔料輸送工朱學(xué)金等人先后趕到現場(chǎng)，陸續進(jìn)入選粉機殼體內進(jìn)行施救，后均倒地。

直接原因：

2#燒成系統烘窯作業(yè)過(guò)程中，產(chǎn)生大量煙氣（含一氧化碳等），2#原料磨磨頭和磨尾的閥門(mén)不能正常關(guān)閉嚴密，煙氣進(jìn)入到2#原料粉磨系統，造成原料粉磨系統選粉機和管道內積聚了大量煙氣； 孔向前未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統選粉機內，吸入煙氣中毒導致事故發(fā)生； 謝化光、顏景超、胡安海、朱學(xué)金在未采取進(jìn)入有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”安全措施和無(wú)任何勞動(dòng)防護的情況下，盲目違章施救導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1、華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。 （1）安全生產(chǎn)責任制和管理制度不健全。未明確部門(mén)和崗位安全生產(chǎn)職責，未建立有限空間作業(yè)安全責任制度。 （2）安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。未有效開(kāi)展有限空間辨識并建立管理臺賬，未制定有限空間作業(yè)方案，未進(jìn)行危險有害因素檢測，未嚴格執行作業(yè)審批制度，安全審核、批準確認不符合規定要求。 （3）作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，作業(yè)人員違章進(jìn)入有限空間作業(yè)；未在原料粉磨系統選粉機現場(chǎng)設置有限空間安全警示標志。 （4）安全巡檢和設備維護、保養不到位。未及時(shí)消除2#原料粉磨系統閥門(mén)存在的安全隱患，2#原料粉磨系統和燒成系統連接管道未采取可靠的隔斷措施。 （5）安全生產(chǎn)教育培訓不到位。未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員和應急救援人員專(zhuān)項安全培訓，未有效組織復工復產(chǎn)期間安全教育培訓。 （6）勞動(dòng)防護用品管理不到位。未根據有限空間存在危險有害因素的種類(lèi)和危害程度，配備滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監督從業(yè)人員正確佩戴使用。 （7）安全生產(chǎn)應急管理工作不到位。未組織修訂事故應急預案并備案，未制定有限空間事故應急預案和現場(chǎng)處置方案，未定期組織開(kāi)展有限空間專(zhuān)項應急演練。事故應急救援不力，現場(chǎng)處置措施不當，盲目施救導致事故擴大。 2、地方政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位。 （1）嶧城區經(jīng)信局。履行行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監督管理職責不力，未有效督促、指導華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規規章和標準，有限空間專(zhuān)項安全整治不力，安全檢查不深入、不細致，對該公司安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節失察。 （2）嶧城區安監局。履行安全生產(chǎn)監督檢查職責不力，對華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不深入、不細致。 （3）嶧城區政府。履行屬地安全生產(chǎn)監督管理職責不力，督促指導嶧城區經(jīng)信局、嶧城區安監局履行安全生產(chǎn)監督管理、監督檢查職責不到位。

應急救援：

9時(shí)5分，聞?dòng)嵹s來(lái)的其他人員先后撥打了120急救電話(huà)和119報警電話(huà)。 9時(shí)28分，市公安消防支隊指揮中心接到報警后，立即調派2輛消防車(chē)、9名消防官兵趕赴現場(chǎng)處置； 9時(shí)50分，消防官兵到達事故現場(chǎng)展開(kāi)救援； 10時(shí)50分，被困人員全部救出，并先后送往嶧城區人民醫院、嶧城區中醫院和棗莊市立醫院搶救，5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡 （醫院診斷證明顯示為一氧化碳中毒死亡）。 接到事故報告后，棗莊市、嶧城區立即啟動(dòng)應急預案，組織開(kāi)展事故救援、善后處置等工作。一是全力做好遇難人員家屬安撫。成立5個(gè)善后處置工作小組，一對一溝通思想、安撫情緒，加快善后處置進(jìn)程。二是扎實(shí)做好社會(huì )輿論引導。第一時(shí)間通過(guò)官方渠道，實(shí)事求是向外公布事故情況，回應社會(huì )關(guān)切，正確引導輿論，保持了社會(huì )輿情平穩。三是依法做好賠償工作。組織司法、人社、民政、法制辦和政府法律顧問(wèn)，依法確定賠償標準，為遇難者家屬提供法律咨詢(xún)和法律援助。善后處置工作積極穩妥有序，賠償已全部到位。

防范措施：

（一）深刻吸取事故沉痛教訓。 這起事故發(fā)生在全市安全生產(chǎn)百日攻堅治理行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查期間，是典型的有限空間作業(yè)安全事故，影響惡劣。各級各有關(guān)部門(mén)要堅決杜絕松懈麻痹思想，充分認識有限空間作業(yè)可能帶來(lái)的嚴重危害，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，嚴防各類(lèi)事故的發(fā)生。華沃（山東）水泥有限公司要堅持事故處理“四不放過(guò)”的原則，舉一反三，立即開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)大檢查，認真排查整治各類(lèi)安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。 一是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，逐級簽訂安全生產(chǎn)目標責任書(shū)，建立健全全員安全生產(chǎn)責任體系，明確各級安全管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)職責，全面提升企業(yè)安全管理水平。 二是進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)法律、法規和規章教育培訓，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)全員安全生產(chǎn)培訓工作的意見(jiàn)》（魯安發(fā)〔2017〕24號），健全完善從業(yè)人員三級安全教育培訓制度和職工安全教育培訓檔案，將有限空間作業(yè)列為加強安全管理的重點(diǎn)內容，對有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。 三是進(jìn)一步加大安全管理工作力度, 嚴格落實(shí)《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（安監總局第59號令）《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全規范》（DB 37/T 1933-2011），健全完善安全操作規程，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。進(jìn)入有限空間作業(yè)前，要按規定辦理作業(yè)許可并經(jīng)有關(guān)負責人審批，進(jìn)行危險有害因素辯識，對作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行清洗、通風(fēng)置換，并安排專(zhuān)人進(jìn)行安全監護。未經(jīng)通風(fēng)和檢測，嚴禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。 四是要按規定為作業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的通風(fēng)設備、檢測設備、照明設備、通訊設備和個(gè)人防護用品，并督促教育從業(yè)人員正確使用。 五是進(jìn)一步加強設備設施檢查、維護、管理工作，做好日常巡檢和定期檢查，發(fā)現隱患和問(wèn)題及時(shí)處理，確保各類(lèi)設備設施處于安全可靠狀態(tài)。 六是進(jìn)一步加強應急管理工作。要制訂有限空間專(zhuān)項預案和現場(chǎng)處置方案，按規定開(kāi)展演練活動(dòng)，并不斷進(jìn)行修訂完善。要明確救援人員及職責，配齊救援設備器材，不斷提高員工應急處置和逃生能力，嚴禁不具備安全條件的盲目施救，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。 （二）深入開(kāi)展有限空間作業(yè)風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。 按照《關(guān)于進(jìn)一步深化冶金等工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項檢查工作的通知》（魯安監發(fā)〔2016〕62號）有關(guān)檢查要求，各級各有關(guān)部門(mén)要認真貫徹落實(shí)有限空間安全監管職責，督促轄區內所有企業(yè)全面開(kāi)展有限空間排查辨識，并對存在的危險有害因素制訂針對性的管控措施，并完善安全管理臺賬。對轄區內冶金、建材、輕工等重點(diǎn)企業(yè)以及造紙、醬腌菜生產(chǎn)、工貿企業(yè)附屬污水處理系統，嚴格督促企業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)條件確認等各項工作，深入開(kāi)展隱患排查治理，對查出的隱患，要責令限期整改，切實(shí)做到整改措施、責任、資金、時(shí)限和預案“五到位”，切實(shí)提高企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理水平。 （三）嚴厲查處有限空間作業(yè)違法違規行為。 各級各有關(guān)部門(mén)要將有限空間作業(yè)安全作為安全生產(chǎn)“大快嚴”集中行動(dòng)、大檢查和重點(diǎn)領(lǐng)域專(zhuān)項整治的重要內容，按照《關(guān)于深入開(kāi)展工貿行業(yè)粉塵防爆、有限空間及金屬冶煉安全專(zhuān)項治理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2017〕22號）要求，嚴厲查處企業(yè)在有限空間作業(yè)中存在的違法違規行為。要重點(diǎn)查處和糾正在有限空間風(fēng)險辨識和臺賬建立、作業(yè)人員安全培訓、作業(yè)審批制度建立及執行、警示標識設置、通風(fēng)檢測儀器、裝備配置、應急演練、外委有限空間作業(yè)等方面存在的問(wèn)題，對發(fā)現的違法違規行為，要依法頂格處罰，絕不姑息。