事故經(jīng)過(guò)：

2017年10月26日至11月22日，烏魯木齊石化公司重催裝置進(jìn)行窗口檢修?；謴蜕a(chǎn)后，重催裝置油漿系統出現固體含量偏高的情況。經(jīng)對工藝和設備進(jìn)行分析，重催裝置沉降器分離存在故障，造成油漿系統固體含量偏高。 11月27日18時(shí)，為解決油漿系統固體含量偏高的問(wèn)題，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)調度處在煉油廠(chǎng)召開(kāi)重催裝置停工緊急會(huì )議。會(huì )上，總經(jīng)理王紅晨決定11月28日11時(shí)起對重催裝置進(jìn)行停車(chē)檢修，檢修時(shí)間為11月28日至12月5日。21時(shí)，機動(dòng)設備處檢維修管理科科長(cháng)孔新軍組織煉油廠(chǎng)相關(guān)人員對二車(chē)間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)2017年重催裝置搶修計劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《搶修計劃》）進(jìn)行審查，并于11月28日21時(shí)40分經(jīng)機動(dòng)設備處副處長(cháng)黃衛東批準通過(guò)，檢修項目共27項，包括對E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束進(jìn)行清洗②。23時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)處副處長(cháng)蔡海軍組織相關(guān)部門(mén)對二車(chē)間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)重催裝置停工方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《停工方案》）和《烏魯木齊石化公司重催裝置停工防凍方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《防凍方案》）進(jìn)行評審并通過(guò)。

------------- ② 依據《固定式壓力容器安全技術(shù)監察規程》（TSG 21-2016）5.2.1“壓力容器的重大修理是指主要受壓元件的更換、矯形、挖補，以及對符合本規程3.2.2.1規定的對接接頭的補焊或者對非金屬壓力容器粘結縫的修補”的規定，此次E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)內容為對管束進(jìn)行清洗，不屬于壓力容器的重大修理。

11月28日10時(shí)，煉油廠(chǎng)向設備安裝公司下達《搶修計劃》。12時(shí)30分，設備安裝公司生產(chǎn)科調度員孟海峰組織施工班組召開(kāi)搶修計劃評審會(huì )，啟動(dòng)重催裝置搶修計劃并對檢修任務(wù)進(jìn)行分解，其中E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工由嚴亨宇班承接。14時(shí)18分，孟海峰向嚴亨宇班下達E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修任務(wù)，并就任務(wù)量、工時(shí)、設備材料等情況進(jìn)行交底。嚴亨宇班根據檢修任務(wù)制作《設備安裝公司（E2208/2換熱器檢修-現場(chǎng)試壓）施工作業(yè)卡》③（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《施工作業(yè)卡》）?！妒┕ぷ鳂I(yè)卡》經(jīng)設備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科技術(shù)員陳其國和煉油廠(chǎng)二車(chē)間設備技術(shù)員魏征審核簽字。21時(shí)40分，依據烏魯木齊石化公司《檢維修服務(wù)承包協(xié)議》中優(yōu)先安排設備安裝公司條款，機動(dòng)設備處向設備安裝公司下達《零星維修(搶修)項目外委審批單》，委托設備安裝公司承接重催裝置檢修工作。

------------- ③《施工作業(yè)卡》中規定檢修程序共分7步：第一步需檢換熱器已泄壓、降溫及吹掃置換合格，具備檢修條件，施工班組辦理施工作業(yè)票等各種票證，確認施工作業(yè)票上規定的安全措施已經(jīng)全部落實(shí)；第二步搭架子、打盲板、拆保溫；第三步拆卸換熱器管殼程接管法蘭螺栓；第四步拆卸前頭蓋、拆裝人孔；第五步抽芯、拉運；第六步管束清洗；第七步管束回裝；第八步恢復接管法蘭、拆除盲板。

11月28日11時(shí)起，為了滿(mǎn)足重催裝置檢修條件，煉油廠(chǎng)進(jìn)行物料平衡。12時(shí)40分，生產(chǎn)系統物料達到平衡后，重催裝置切斷進(jìn)料，油漿系統開(kāi)始退油。18時(shí)，二車(chē)間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬安排關(guān)閉油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)水閥及殼程頂部蒸汽與3.9MPa系統蒸汽并網(wǎng)線(xiàn)連接閥門(mén)，關(guān)小蒸汽并網(wǎng)閥旁通閥留蒸汽對油漿蒸汽發(fā)生器做防凍處理，并打開(kāi)油漿蒸汽發(fā)生器頂部蒸汽放空閥、底部凝液泄放閥，進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器殼體放水及泄壓。DCS顯示11月28日20時(shí)5分E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器液位從55%下降至0，殼程壓力由3.7MPa（18時(shí)）降低至0.32MPa（22時(shí)），并持續至11月29日7時(shí)。

19時(shí)，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)召開(kāi)重催裝置搶修協(xié)調會(huì )，對需要關(guān)注和協(xié)調解決的問(wèn)題提出解決方案和落實(shí)單位，會(huì )上提議用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量對封頭螺栓進(jìn)行加熱拆卸。20時(shí)6分，煉油廠(chǎng)機動(dòng)科副科長(cháng)張仕渤安排余鑫剛落實(shí)利用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量進(jìn)行拆卸封頭螺栓事宜。余鑫剛回復張仕渤目前油漿線(xiàn)已退油但未吹掃，蒸汽系統正在泄壓。張仕渤回復余鑫剛可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。余鑫剛就拆卸方式向魏征進(jìn)行交代。

22時(shí)32分，魏征要求嚴亨宇班技術(shù)員羅斌安排施工人員進(jìn)行試拆。11月29日0時(shí)，嚴亨宇班施工人員何國強對E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行試拆，無(wú)法拆卸。 11月29日7時(shí)，二車(chē)間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬在巡檢時(shí)，發(fā)現E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線(xiàn)進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工馬夢(mèng)龍關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力增高。DCS顯示11月29日E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從7時(shí)起開(kāi)始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持續至11月30日0時(shí)。 9時(shí)，羅斌通知馬好客等施工人員對E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行拆卸。9時(shí)40分，馬好客向魏征申請辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電許可證》和《工作前安全分析確認表》，魏征填寫(xiě)上述表格后，由馬好客在申請人處簽字，作業(yè)內容為E2208/2檢修、拆打盲板、拆裝管箱、抽裝管束，作業(yè)時(shí)間為2017年11月29日10時(shí)至18時(shí)，安全確認內容包括切斷工藝流程。二車(chē)間交接班會(huì )和晨會(huì )后，魏征分別找二車(chē)間工藝技術(shù)員鐵國龍、安全員劉雋江在上述票證上簽字，因鐵國龍請假，由二車(chē)間抽調人員、鐵國龍的助手鄒乎靖代鐵國龍簽字。10時(shí)，余鑫剛在上述票證上簽字批準，二車(chē)間白班班長(cháng)郭賓及監護人卡哈也在上述票證上簽字。魏征、鄒乎靖、劉雋江、余鑫剛、郭賓均未按照煉油廠(chǎng)《作業(yè)許可證管理標準》到現場(chǎng)進(jìn)行安全確認即簽字。 因重催裝置油漿系統堵塞，無(wú)法在油漿線(xiàn)安裝盲板，魏征告訴馬好客不能施工。嚴亨宇班施工人員返回住所。 15時(shí)40分，馬好客打電話(huà)詢(xún)問(wèn)魏征能否進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。魏征答復可以進(jìn)行作業(yè)，并要求隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓。拆卸螺栓前，嚴亨宇班施工人員馬好客、李明奎、王軍勝、董小勇、嚴方浩、何國強、盛有明、劉全明、何興國、劉德全和魏征在《工作前安全分析確認表》上簽字確認，簽字確認內容包括切斷工藝流程。 17時(shí)，馬好客等人開(kāi)始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。在拆卸過(guò)程中，羅斌向魏征反映隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓太慢了，能否隔一個(gè)螺栓拆兩個(gè)螺栓，魏征未同意。 18時(shí)，馬好客申請辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》延期，延期時(shí)間為2017年11月29日18時(shí)至2017年11月30日18時(shí)，高關(guān)鵬未組織現場(chǎng)安全確認即批準④。 ------------- ④ 烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)《作業(yè)許可管理標準》（Q/SY WH L4236-2017）4.8.3.1開(kāi)票人組織本車(chē)間的工藝技術(shù)員、安全員、設備技術(shù)人員共同對現場(chǎng)進(jìn)行安全措施的確認無(wú)誤后，在作業(yè)許可證中“措施確認”欄簽字確認。4.8.4以上內容審核完后，由作業(yè)單位申請人提交屬地車(chē)間批準人進(jìn)行審批，批準人在接到申請后，對該作業(yè)涉及的風(fēng)險、安全措施及各項作業(yè)條件進(jìn)行審核，滿(mǎn)足條件后，在作業(yè)許可證中“審核批準”欄目中簽字批準。4.8.6如果在作業(yè)許可證有效時(shí)間內沒(méi)有完成預定作業(yè)內容，作業(yè)許可證需要進(jìn)行延期，由作業(yè)單位申請人對現場(chǎng)條件進(jìn)行檢查確認，若滿(mǎn)足繼續作業(yè)的條件，在作業(yè)許可證“延期”欄目中的“申請人”處簽字，并提交給屬地車(chē)間申請延期。由屬地車(chē)間批準人組織對作業(yè)現場(chǎng)重新審查，在確認作業(yè)內容和現場(chǎng)條件未發(fā)生變化，滿(mǎn)足繼續作業(yè)條件后，在作業(yè)許可證“本許可證是否可以延期”欄目中打勾、并在“延期”欄目中簽字。

21時(shí)45分許，魏征到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工現場(chǎng)發(fā)現嚴亨宇班沒(méi)有按照隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓的方式進(jìn)行封頭螺栓拆卸，立即詢(xún)問(wèn)羅斌，羅斌回答已經(jīng)沒(méi)有壓力了，魏征現場(chǎng)沒(méi)有檢查E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力表，而是檢查管程壓力表，讀數為零。10時(shí)30分，二車(chē)間夜班班長(cháng)王炳鑫及監護人李華在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》等票證上簽字確認。23時(shí)20分，馬好客等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。

11月30日0時(shí)30分，高關(guān)鵬巡檢時(shí)，聽(tīng)到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線(xiàn)進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工李華關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從0時(shí)30分開(kāi)始上升，最高上升至2.2MPa，并持續至事故發(fā)生。 10時(shí)30分，魏征在二車(chē)間外操室找當班班長(cháng)楊會(huì )江在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》和《工作前安全分析確認表》上簽字，楊會(huì )江簽字后安排當班操作工秦文瀚在“監護人”一欄中簽字。楊會(huì )江、秦文瀚均未到現場(chǎng)進(jìn)行安全確認即簽字。之后，楊會(huì )江安排當班操作工黃勇為監護人，負責E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)現場(chǎng)監護。 10時(shí)40分，嚴亨宇在現場(chǎng)布置當日作業(yè)任務(wù)，羅斌按照《施工作業(yè)卡》對施工人員進(jìn)行了工作交底，未進(jìn)行安全確認即安排開(kāi)始作業(yè)，在現場(chǎng)的魏征未表示反對。 11時(shí)10分，嚴亨宇班施工人員開(kāi)始油漿線(xiàn)盲板安裝作業(yè)，在E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管程油漿線(xiàn)進(jìn)口、出口閥門(mén)各安裝一塊盲板，退油線(xiàn)、沖洗油線(xiàn)各安裝一塊盲板。 10時(shí)至12時(shí)期間，設備安裝公司經(jīng)理鄧杰章、副經(jīng)理周學(xué)強、生產(chǎn)科科長(cháng)周智敏、生產(chǎn)科副科長(cháng)蔣松峰、技術(shù)質(zhì)量科科長(cháng)薛梅、安全環(huán)?？聘笨崎L(cháng)姜天明等人陸續趕到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修現場(chǎng)，均未提出安全要求。 12時(shí)10分，嚴亨宇班施工人員繼續拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。12時(shí)20分，拆到剩余5根螺栓時(shí)，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束與封頭共同飛出，將現場(chǎng)人員沖擊倒地，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。

直接原因：

設備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出。

間接(管理)原因：

1.烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間相關(guān)技術(shù)人員和當班班長(cháng)未按煉油廠(chǎng)《作業(yè)許可證管理標準》（Q/SY WH L 4236-2017）的要求進(jìn)行現場(chǎng)安全確認；設備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒(méi)有最后確認E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。
2.烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間編制的《停工方案》和《防凍方案》對E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒(méi)有明確要求；煉油廠(chǎng)組織的評審沒(méi)有發(fā)現方案的缺陷，未預見(jiàn)油漿蒸汽發(fā)生器防凍處理如果留有壓力給檢修作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險。
3.煉油廠(chǎng)和設備安裝公司監督檢查不力，未督促員工嚴格落實(shí)作業(yè)許可等管理標準和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現場(chǎng)操作人員的習慣性違章操作。
4.烏魯木齊石化公司對重催裝置停工檢修倉促，沒(méi)有按照先制定搶修后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設備部門(mén)銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。
5.烏魯木齊石化公司監督檢查不到位，未發(fā)現二級單位和車(chē)間執行公司管理標準和工作制度中存在的問(wèn)題，在組織的評審中未及時(shí)發(fā)現《停工方案》和《防凍方案》中存在的問(wèn)題。
6.烏魯木齊石化公司對檢維修承包商監督管理不到位，未對檢維修作業(yè)過(guò)程實(shí)施有效監督；對設備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規避烏魯木齊石化公司的管理規定，以包代管的行為缺乏有效監督。

應急救援：

接到事故報告后，自治區黨委常委、烏魯木齊市委書(shū)記徐海榮、自治區副主席趙青第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指揮事故應急救援，到醫院看望受傷人員，要求烏魯木齊石化公司妥善做好事故善后處置工作。自治區安全監管局局長(cháng)盛少琨帶領(lǐng)有關(guān)處室人員趕赴事故現場(chǎng)，督促烏魯木齊石化公司做好現場(chǎng)處置，防止發(fā)生衍生事故。烏魯木齊市及米東區主要領(lǐng)導趕赴事故現場(chǎng)協(xié)調救援，做好傷員救治，將2名重傷人員分別送往自治區人民醫院和新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院救治，14名輕傷人員送往烏魯木齊石化醫院救治。
 

防范措施：

針對這起事故中烏魯木齊石化公司暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出以下措施建議：
（一）烏魯木齊市人民政府及其有關(guān)部門(mén)要認真深刻吸取中石油烏魯木齊石化公司“11·30”事故教訓，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，認真依法履行安全監管職責，督促化工企業(yè)要嚴格安全管理，按照國家有關(guān)法規標準的規定，開(kāi)展危險有害因素識別和風(fēng)險評估，嚴格執行安全技術(shù)規程，確保各項安全防范措施落實(shí)到位，強化安全生產(chǎn)執法檢查工作，嚴厲打擊安全生產(chǎn)違法違規行為，強化事故防控體系建設，加大風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位各項活動(dòng)安全、規范和有序。
（二）烏魯木齊石化公司要深刻反思近年來(lái)連續發(fā)生的事故教訓，認真分析公司安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節，嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，把安全生產(chǎn)與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際結合起來(lái)，強化安全生產(chǎn)防控體系建設，加強隱患排查治理，提升安全生產(chǎn)保障能力，加強從業(yè)人員培訓教育，提高從業(yè)人員安全技能，保證公司安全生產(chǎn)管理水平不退步。
（三）烏魯木齊石化公司要堅持問(wèn)題導向，進(jìn)一步評估工藝運行與檢維修作業(yè)的操作規程和標準規范執行情況，做好問(wèn)題整改，優(yōu)化作業(yè)流程，做到標準化作業(yè)，安全確認無(wú)遺漏；強化《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）的執行，規范特殊作業(yè)安全許可程序，嚴格作業(yè)票的會(huì )簽、審批和管理，明確特殊作業(yè)許可證簽發(fā)人、監護人員、許可證簽發(fā)人的職責、范圍和要求，禁止出現個(gè)人違章指揮、違規操作的行為；加強操作人員安全管理，增強履職盡責的自覺(jué)性，打通安全管理的“最后一公里”，嚴禁違規簡(jiǎn)化和減少操作；進(jìn)一步優(yōu)化技術(shù)方案審查方式，明確不同層級審查內容和重點(diǎn)，將技術(shù)方案與檢維修作業(yè)等相關(guān)工作緊密結合，充分考慮安全風(fēng)險，做到銜接無(wú)縫隙和安全作業(yè)。
（四）烏魯木齊石化公司要切實(shí)加強承包商管理，建立合格的危險化學(xué)品特殊作業(yè)施工隊伍名錄和檔案，嚴格承包商準入制度，選擇具備相應資質(zhì)、安全業(yè)績(jì)好的施工隊伍承擔檢維修、特殊作業(yè)等任務(wù)，嚴禁以包代管。