事故經(jīng)過(guò)：

2017年12月19日7時(shí)30分左右，山東日科化學(xué)股份有限公司安環(huán)部部長(cháng)黃偉接到昌樂(lè )經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區環(huán)保辦公室電話(huà)通知，省秋冬季大氣污染督查組即將來(lái)昌樂(lè )縣，對重污染天氣錯峰生產(chǎn)、揮發(fā)性有機物等進(jìn)行現場(chǎng)督查。接到通知后，黃偉立即告知了生產(chǎn)部部長(cháng)張立偉。張立偉隨即安排干燥一、二、三車(chē)間全部停止使用燃煤熱風(fēng)爐改用燃氣熱風(fēng)爐，8時(shí)、8時(shí)30分左右，干燥三、二車(chē)間相繼點(diǎn)爐成功順利開(kāi)啟燃氣熱風(fēng)爐。

按照原定計劃，環(huán)保督查組停車(chē)地點(diǎn)位于干燥二車(chē)間鍋爐房南側，干燥一車(chē)間人員在停用燃煤熱風(fēng)爐后，班長(cháng)毛民榮安排人員到干燥系統三樓以及十樓打掃衛生迎接檢查。8時(shí)20分左右，黃偉通知張立偉環(huán)保督查路線(xiàn)改在干燥一車(chē)間等離子塔南側，需要干燥一車(chē)間開(kāi)啟一套燃氣熱風(fēng)爐。張立偉在同黃偉確認環(huán)保督查組到達時(shí)間后，當即安排毛民榮10點(diǎn)左右開(kāi)啟未通過(guò)驗收的干燥一車(chē)間2#燃氣熱風(fēng)爐。

接到通知后，毛民榮安排人員開(kāi)啟2#燃氣熱風(fēng)爐，因前期2#燃氣熱風(fēng)爐在調試過(guò)程中多次出現點(diǎn)火不成功及熄火現象，而且一旦出現點(diǎn)火不成功或者熄火現象，燃氣熱風(fēng)爐會(huì )自動(dòng)進(jìn)入自檢循環(huán)模式（5分鐘/次，大約時(shí)間為25分鐘左右）。鑒于環(huán)保督查組到達時(shí)間，操作人員為節省點(diǎn)爐時(shí)間，繞過(guò)自動(dòng)聯(lián)鎖對燃氣熱風(fēng)爐進(jìn)行手動(dòng)點(diǎn)火，未成功，導致天然氣串入干燥系統，天然氣與空氣的混合氣體順氣流經(jīng)過(guò)旋風(fēng)除塵和布袋除塵器到達低溫等離子環(huán)保除味設備。9時(shí)14分許，天然氣與空氣的混合氣體遇到等離子設備電火源發(fā)生爆燃，引燃干燥系統內及干燥裝置周邊可燃物料，引發(fā)火災事故?，F場(chǎng)6名人員撤離不及當場(chǎng)遇難，5名人員受傷，其中1名傷員在醫院搶救無(wú)效死亡。

目前，7名遇難者家屬已全部簽訂事故賠償協(xié)議，4名受傷人員中已有3人出院，其余1人正在積極治療，病情穩定。

直接原因：

該公司干燥一車(chē)間在由燃煤熱風(fēng)爐緊急停車(chē)切換燃氣熱風(fēng)爐期間，違章操作繞過(guò)自動(dòng)聯(lián)鎖對未通過(guò)驗收的燃氣熱風(fēng)爐進(jìn)行手動(dòng)點(diǎn)火，導致天然氣通過(guò)2#燃氣熱風(fēng)爐串入2#干燥系統內，與系統內空氣形成爆炸性混合氣體，在2#低溫等離子環(huán)保除味設備處遇到電火花發(fā)生爆燃，引燃1#、2#干燥系統內及干燥裝置周邊可燃物料，并引起部分粉塵參與爆炸，發(fā)生火災事故。

間接(管理)原因：

1．山東日科化學(xué)股份有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任 （1）燃氣熱風(fēng)爐工藝未經(jīng)安全可靠性論證，未經(jīng)正規設計，未經(jīng)驗收，違規投入使用。該熱風(fēng)爐只有生產(chǎn)單位提供的說(shuō)明書(shū)，整個(gè)熱風(fēng)工藝無(wú)正規技術(shù)來(lái)源，未經(jīng)安全可靠性論證，對熱風(fēng)爐中的天然氣如果發(fā)生泄漏，易串入干燥系統和與其聯(lián)通的“低溫等離子”廢氣處理裝置的安全風(fēng)險認識不足。沒(méi)有委托具備相應資質(zhì)的設計單位對整體設備和工藝管道進(jìn)行設計，僅由熱風(fēng)爐設備提供方青島東宇環(huán)?？萍加邢薰具M(jìn)行設備安裝和調試。該系統僅由設備提供單位主持了幾次試運轉，并未進(jìn)行驗收和交付使用，尚不具備啟用條件。企業(yè)在存在問(wèn)題尚未解決、設備技術(shù)單位不在場(chǎng)的情況下，為應付環(huán)保檢查匆忙開(kāi)啟燃氣熱風(fēng)爐。 （2）聯(lián)鎖報警系統的設計、安裝和維護達不到標準規范要求。該公司等離子廢氣處理和燃氣熱風(fēng)爐均設有自控聯(lián)鎖系統。其中，等離子廢氣處理系統，按照與上海乾瀚環(huán)?？萍加邢薰竞炗喌牡入x子除味系統補充協(xié)議，除原干燥系統出布袋除塵器的氣體進(jìn)入等離子除味器外，反應一車(chē)間、反應二車(chē)間放散氣體（主要是未反應完全的丁二烯、苯乙烯等可燃氣體）經(jīng)脫氣裝置也并入到等離子除味器，但現場(chǎng)并未增加廢氣濃度實(shí)時(shí)監測，也未將聲光報警和聯(lián)鎖與等離子處理器主機進(jìn)行聯(lián)鎖，設備長(cháng)期帶病運轉。 （3）從業(yè)人員法制觀(guān)念淡薄，違章指揮、違章作業(yè)。該公司“煤改氣”項目沒(méi)有按照《建設項目安全設施“三同時(shí)”監督管理辦法》（國家安監總局令第36號）等有關(guān)法律法規要求，履行安全設施“三同時(shí)”手續；企業(yè)法制觀(guān)念淡薄，“煤改氣”項目實(shí)施過(guò)程中，繼續使用燃煤熱風(fēng)爐生產(chǎn)，為規避環(huán)保檢查，嚴重違反工藝規程，強令職工冒險開(kāi)啟未經(jīng)調試驗收的燃氣熱風(fēng)爐。 （4）工藝設備變更管理缺失，風(fēng)險得不到有效控制。該公司“煤改氣”從裝置策劃、施工安裝到投入運行，企業(yè)沒(méi)有按照國家安監總局、工業(yè)和信息化部《關(guān)于危險化學(xué)品企業(yè)貫徹落實(shí)

應急救援：

事故發(fā)生后，山東日科化學(xué)股份有限公司向上級報告事故的同時(shí)立即啟動(dòng)應急救援預案，對正在生產(chǎn)的生產(chǎn)裝置采取了緊急停車(chē)措施，切斷丁二烯等物料管道，采取泄壓降溫等安全措施確保生產(chǎn)設備不受事故波及。 昌樂(lè )縣委縣政府接到事故報告后，縣政府主要負責人立即趕赴現場(chǎng)指揮，成立了臨時(shí)指揮部，啟動(dòng)昌樂(lè )縣生產(chǎn)安全應急救援預案，召集安監、公安、消防、衛計、環(huán)保、電力等部門(mén)和相關(guān)專(zhuān)家制定了救援實(shí)施方案。同時(shí)，向濰坊市消防支隊請求增援。調集了22輛消防、救護車(chē)輛及1架救援物資運輸無(wú)人機，在撲救火災的同時(shí)，疏散職工撤離廠(chǎng)區。10時(shí)40分，成功撲滅明火。在救援人員共同救援下，最大程度減少了人員傷亡和財產(chǎn)損失。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議： （一）牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念。各級各有關(guān)部門(mén)、單位要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，進(jìn)一步強化以人為本、安全發(fā)展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。要深刻認識安全生產(chǎn)工作的重要性、艱巨性、復雜性、緊迫性，提高政治站位，切實(shí)增強做好安全生產(chǎn)工作的責任感、緊迫感、壓力感，認真落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,全面落實(shí)各行業(yè)、各部門(mén)、各環(huán)節的安全管理責任，做到橫到邊、縱到底，無(wú)死角、全覆蓋。進(jìn)一步壓實(shí)屬地管理責任，健全完善開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監管體制機制，配足配強安全生產(chǎn)監管執法人員，依法履行安全生產(chǎn)監管和執法職責，全面提升開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監管能力和水平。 （二）深入開(kāi)展安全生產(chǎn)綜合整治大行動(dòng)。強化“隱患就是事故”的理念，認真開(kāi)展以“查風(fēng)險、除隱患、防事故”為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)綜合整治大行動(dòng)，在各行業(yè)各領(lǐng)域開(kāi)展拉網(wǎng)式、地毯式的安全生產(chǎn)集中排查整治，特別要聘請專(zhuān)家進(jìn)行現場(chǎng)“診斷式”檢查，切實(shí)提高識別發(fā)現、排查整治隱患的能力。持續開(kāi)展危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，結合2017年11月底至2018年3月底開(kāi)展的冬季安全生產(chǎn)大檢查工作，切實(shí)抓好化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)“大快嚴”緊急行動(dòng)，組織開(kāi)展“回頭看”，對發(fā)現的問(wèn)題逐一進(jìn)行對賬銷(xiāo)號。督促企業(yè)深入細致地排查各類(lèi)安全風(fēng)險和事故隱患，做到深入細致、不留死角、不留盲區。強化安全生產(chǎn)執法檢查，堅持“五個(gè)一律”，保持安全生產(chǎn)“打非治違”高壓態(tài)勢，堅決防止各類(lèi)事故發(fā)生。 （三）全面停產(chǎn)整頓，深入排查、徹底整治各類(lèi)安全隱患。山東日科化學(xué)股份有限公司要以此次事故為教訓，舉一反三，對發(fā)生事故的深層次原因進(jìn)行分析研究，認真開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，全面停產(chǎn)停業(yè)整頓。要深入查找安全生產(chǎn)管理上的漏洞和生產(chǎn)設備、設施存在的事故隱患，立即對生產(chǎn)場(chǎng)所進(jìn)行一次全面拉網(wǎng)式大檢查，對檢查出的隱患要抓好整改落實(shí)。特別對此次事故中暴露出的開(kāi)停車(chē)安全管理、燃氣加熱系統、聯(lián)鎖報警系統、低溫等離子環(huán)保除味設備、工藝設備變更管理、從業(yè)人員素質(zhì)、安全教育培訓、設備日常維護管理等問(wèn)題要徹底整改到位后，方可恢復生產(chǎn)。 （四）切實(shí)加強“煤改氣”監管，確保安全風(fēng)險得到有效管控。要高度關(guān)注“煤改氣”過(guò)程中出現的新情況、新問(wèn)題，強化安全風(fēng)險預判，有針對性的采取應對措施，及時(shí)削減管控安全風(fēng)險。立即組織對本轄區涉及“煤改氣”的化工、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織等行業(yè)企業(yè)進(jìn)行全面摸底排查，分行業(yè)進(jìn)行匯總、分縣市區成冊。督促準備實(shí)施或正在實(shí)施“煤改氣”的工業(yè)企業(yè)，對改造方案進(jìn)行風(fēng)險辨識，根據辨識結果，進(jìn)一步完善改進(jìn)安全風(fēng)險管控方案；已經(jīng)完成改造的工業(yè)企業(yè)，要立即開(kāi)展安全隱患排查，對發(fā)現的隱患和問(wèn)題要立即進(jìn)行整改。天然氣供應企業(yè)要認真履行社會(huì )責任，加強對工業(yè)企業(yè)“煤改氣”工作的技術(shù)指導和支持。要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，加強對天然氣供氣裝置、設施的安全管理，確保“煤改氣”項目各個(gè)環(huán)節的安全。 （五）多措并舉，強化企業(yè)主體責任落實(shí)。從嚴督促企業(yè)主體責任落實(shí)，著(zhù)重抓好以下工作，一是抓好安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系建設。督促企業(yè)牢固樹(shù)立風(fēng)險意識，將“雙重預防體系”建設作為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任的核心內容。二是加強變更過(guò)程安全管理，健全完善相關(guān)規程要求。企業(yè)在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理，建立變更管理制度。三是嚴格從業(yè)人員資格準入，強化安全教育培訓。對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置操作人員必須具有高中以上文化程度，相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員必須具備大專(zhuān)以上學(xué)歷；加強對員工的日常安全培訓教育，使每一名從業(yè)人員充分了解和掌握工作崗位存在的危險因素及防范措施，切實(shí)提升員工的安全技能和風(fēng)險意識。四是多措并舉，倒逼企業(yè)主體責任落實(shí)。對企業(yè)主體責任不落實(shí)、非法違法行為，通過(guò)有獎舉報、頂格罰款、停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)許可證、司法措施、失信懲戒等手段，倒逼企業(yè)落實(shí)主體責任。