事故經(jīng)過(guò)：

2018年2月3日7時(shí)50分，金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生產(chǎn)裝置王緒峰生產(chǎn)班組接班后,王緒峰、周更新、王學(xué)平在一樓備水用于稀釋鹽酸，馬繼新在二樓氯化反應釜進(jìn)行操作。10時(shí)51分，該生產(chǎn)裝置東側氯化釜上方三樓回流冷凝器氣相管道附近有大量白色煙霧逸出，緊接著(zhù)廠(chǎng)房東南側尾氣吸收系統附近也有白色煙霧逸出，白色煙霧快速蔓延至廠(chǎng)房上部及兩側。10時(shí)51分19秒，生產(chǎn)廠(chǎng)房一層空間及部分設備、尾氣吸收系統和二層分離釜、巡檢室等發(fā)生爆炸，并引起部分廠(chǎng)房燃燒，造成周更新、馬繼新死亡，王緒峰、王學(xué)平受傷。

2018年2月3日8時(shí)左右，喜樂(lè )化工公司鄰氯氯芐生產(chǎn)車(chē)間負責人黃賢高帶領(lǐng)維修工杜朋林攜帶塑料焊槍、手持式砂輪切割機、電焊機、電源插排等工具，到尾氣處理裝置區對2號尾氣吸收系統進(jìn)行維修。張慶奎班組接班后，繼續向初分塔進(jìn)料后進(jìn)行蒸餾作業(yè)，謝栓柱、張宗禮在二樓進(jìn)行初分塔物料放料作業(yè)。10時(shí)51分19秒發(fā)生爆炸，造成杜朋林、謝栓柱、張宗禮死亡，黃賢高、張慶奎、王統強受傷。

直接原因：

金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生產(chǎn)裝置的四甲基硅烷（TMS）與氯氣發(fā)生放熱反應過(guò)程中，未及時(shí)冷卻降溫，導致反應失控，造成釜內大量液相四甲基硅烷（TMS）迅速氣化，壓力急劇升高，四甲基硅烷等物料噴出，與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，并引發(fā)連環(huán)爆炸。

間接(管理)原因：

1.金山化工公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。（1）法制意識缺失。企業(yè)實(shí)際控制人嚴重違紀經(jīng)商辦企業(yè)，安全發(fā)展理念喪失，片面追求經(jīng)濟利益，無(wú)視員工生命安全，嚴重違反國家有關(guān)法律法規。（2）非法組織生產(chǎn)。拒不執行停產(chǎn)停業(yè)指令，擅自改變生產(chǎn)產(chǎn)品和工藝，采用手動(dòng)操作方式從事危險化工工藝控制，采取隱瞞原料產(chǎn)品名稱(chēng)和生產(chǎn)工藝，摘除DCS控制系統，拆除外圍視頻監控，隱瞞化驗室色譜標樣名稱(chēng)等方式，有預謀、有組織地進(jìn)行隱蔽式非法生產(chǎn)，違法生產(chǎn)銷(xiāo)售未經(jīng)許可批準的化工產(chǎn)品。（3）違法發(fā)包出租。違法發(fā)包出租設備設施給不具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)的單位，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全管理職責；超許可范圍違規給有關(guān)企業(yè)進(jìn)行?；反庸?。（4）非法購買(mǎi)使用劇毒品。嚴重違反劇毒化學(xué)品管理規定，采取非法手段多次大量購買(mǎi)、運輸、儲存、使用劇毒化學(xué)品液氯，長(cháng)期違法轉讓液氯給相關(guān)企業(yè)生產(chǎn)使用。（5）安全管理混亂。非法生產(chǎn)期間，安全責任體系不健全，未組織開(kāi)展安全教育培訓，未落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查措施；現場(chǎng)管理混亂，違章指揮，冒險作業(yè)，安全防范措施不落實(shí)，未對承租單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理和定期安全檢查；特種設備管理混亂，部分特種設備作業(yè)人員無(wú)證上崗，部分特種設備未注冊登記；劇毒化學(xué)品管理失控，未如實(shí)記錄儲存、使用的液氯數量和流向，液氯倉庫監控設施失效。 2.喜樂(lè )化工公司違法從事危險化學(xué)品生產(chǎn)活動(dòng)。不具備相應安全生產(chǎn)資質(zhì)，違法租賃化工設備設施從事非法生產(chǎn)；違反劇毒化學(xué)品相關(guān)規定，違規從金山化工公司長(cháng)期獲取使用劇毒化學(xué)品液氯，采用危險化工工藝非法生產(chǎn)；安全管理缺失，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規要求，未建立安全生產(chǎn)責任體系，無(wú)安全管理制度、無(wú)崗位操作規程、無(wú)安全教育培訓，從業(yè)人員安全意識淡薄，職業(yè)素質(zhì)低下，專(zhuān)業(yè)技能缺乏，違法違規冒險作業(yè)。 3.瑞聚化工公司、愛(ài)默金山公司違法從事危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。委托不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)非法代加工危險化學(xué)品，分別向未經(jīng)許可違法從事危險化學(xué)品生產(chǎn)活動(dòng)的金山化工公司、喜樂(lè )化工公司采購危險化學(xué)品。 4.維金貿易公司違法經(jīng)營(yíng)危險化學(xué)品。違反《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》規定，超許可范圍經(jīng)營(yíng)危險化學(xué)品。 5.臨沭經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )未嚴格履行屬地管理責任。貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，督促指導各有關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉型升級專(zhuān)項行動(dòng)不力；對打非治違、網(wǎng)格化管理等工作推進(jìn)不力，對金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期停產(chǎn)后安全生產(chǎn)檢查流于形式，未發(fā)現其違法出租設備、非法生產(chǎn)等行為和喜樂(lè )化工公司私自租賃生產(chǎn)裝置非法生產(chǎn)行為。 6.臨沭縣安監局未依法履行危險化學(xué)品安全監管工作職責。組織開(kāi)展危險化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執法集中行動(dòng)不扎實(shí)，金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期責令停產(chǎn)整頓后，進(jìn)行多次安全檢查，未發(fā)現其違法出租設備、非法生產(chǎn)行為，未發(fā)現喜樂(lè )化工公司私自租賃生產(chǎn)裝置非法生產(chǎn)行為；未認真履行危險化學(xué)品安全監管綜合工作職責，指導督促各負有危險化學(xué)品安全監督管理職責的部門(mén)依法履行安全監管職責不到位。 7.臨沭縣公安局未依法履行劇毒化學(xué)品監管工作職責。工作失職，對劇毒化學(xué)品源頭監管失控，未依法履行《危險化學(xué)品安全管理條例》規定職責，在金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期后違規核發(fā)劇毒化學(xué)品購買(mǎi)憑證；對劇毒化學(xué)品過(guò)程監管失控，對金山化工公司私自拆除視頻實(shí)時(shí)監控，蓄意逃避監管等行為失察，對金山化工公司違法購買(mǎi)儲存使用轉讓劇毒化學(xué)品從事非法生產(chǎn)行為和喜樂(lè )化工公司租賃生產(chǎn)裝置非法使用劇毒化學(xué)品行為失察。 8.臨沂市公安局交警支隊臨沭大隊未認真履行劇毒化學(xué)品公路運輸管理職責。組織開(kāi)展危險化學(xué)品道路運輸安全隱患大排查快整治嚴執法緊急行動(dòng)不扎實(shí)，對金山化工公司未取得劇毒化學(xué)品公路運輸通行證，長(cháng)期違法運輸劇毒化學(xué)品行為監管不力；疏于管理，對本單位干警長(cháng)期違規經(jīng)商辦企業(yè)問(wèn)題失察，清理不徹底。 9.臨沭縣市場(chǎng)監督管理局未依法履行特種設備安全監察職責。監督不力，對金山化工公司特種設備管理不規范、部分特種設備未辦理《特種設備使用登記證》、特種設備作業(yè)人員資格證超期無(wú)證上崗作業(yè)等行為監管失察，對金山化工公司特種設備日常監督檢查不到位。 10.臨沭縣住房與城鄉建設局未依法履行建設工程監管職責。監督不力，對金山化工公司未取得建設工程施工許可，未批先建、長(cháng)期不辦理許可行為監管失察。 11.臨沭縣鄭山街道未依法履行建設工程規劃監管職責。監督不力，對金山化工公司未取得建設工程規劃許可，未批先建、長(cháng)期不辦理許可行為監管失察。 12.臨沭縣委縣政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監管職責。貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規和上級安排部署不到位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，督促指導各有關(guān)職能部門(mén)和臨沭經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )開(kāi)展化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉型升級專(zhuān)項行動(dòng)不力，對打非治違、網(wǎng)格化管理等工作推進(jìn)不力，組織“大快嚴”集中行動(dòng)不扎實(shí)，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，在事故企業(yè)尚未報告的情況下，臨沭縣消防大隊值班人員根據爆炸聲方向，判明爆炸地點(diǎn)，立即通知大隊指揮中心，迅速調集5輛消防車(chē)、42名指戰員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置救援，并同時(shí)將有關(guān)情況向各級領(lǐng)導報告。上午11時(shí)，臨沭縣委、縣政府接報后，立即啟動(dòng)應急響應,公安、安監、質(zhì)監、環(huán)保、衛生等部門(mén)相繼啟動(dòng)應急救援預案，趕到事故現場(chǎng)，經(jīng)消防官兵、公安干警和企業(yè)救援隊密切配合，協(xié)同救援，11時(shí)10分在生產(chǎn)車(chē)間西側搜救出2名被困人員，11時(shí)27分在化工裝置西北側搜救出1名被困人員，14時(shí)15分左右，搜救組在現場(chǎng)一樓東側發(fā)現3名遇難者遺體。15時(shí)許現場(chǎng)明火被撲滅，搜救工作全部結束。本次救援共投入消防官兵、公安干警、各類(lèi)專(zhuān)家、干部群眾、醫護人員等544人，調動(dòng)各類(lèi)救援車(chē)輛68臺，各種救援物資器材146套（宗）。沒(méi)有發(fā)生次生災害事故。

防范措施：

（一）進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。各級黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，通過(guò)多種形式的警示教育，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線(xiàn)意識,建立健全黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，加強組織領(lǐng)導，切實(shí)履行綜合監管和行業(yè)管理職責，有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險，促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續好轉。各職能部門(mén)要嚴把?；方ㄔO項目審核審批關(guān)，對不按照規定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續擅自開(kāi)工建設的進(jìn)行集中排查整治，嚴厲查處各類(lèi)違法違規建設行為。 （二）進(jìn)一步強化打非工作力度。各級政府要認真落實(shí)屬地監管職責，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)打非集中行動(dòng)，重點(diǎn)排查轄區內停產(chǎn)、轉產(chǎn)或關(guān)閉企業(yè)、閑置廠(chǎng)房和裝置設施、大型化工企業(yè)周邊等區域，嚴厲打擊利用廢棄廠(chǎng)房、停產(chǎn)設施設備非法進(jìn)行?；方ㄔO和生產(chǎn)行為，深入排查整治違規出租或租賃廠(chǎng)房設備和精細化工企業(yè)擅自改變生產(chǎn)工藝物料非法生產(chǎn)行為，依法規范?；方?jīng)營(yíng)市場(chǎng)秩序，嚴厲查處違規代加工、違規采購行為。加大?；奉I(lǐng)域非法建設、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)行為執法力度，采取兩斷三清（斷電、斷水、清原料、清設備、清場(chǎng)地）等措施，依法取締關(guān)閉非法企業(yè)，對違法情節嚴重的，要依法追究刑事責任。 （三）強化劇毒化學(xué)品管控和特種設備安全監管。公安部門(mén)要認真履行《危險化學(xué)品安全管理條例》規定職責，加強劇毒化學(xué)品購買(mǎi)、儲存、運輸和使用全過(guò)程管理。要加強源頭管控，嚴把劇毒化學(xué)品購買(mǎi)憑證核發(fā)審核關(guān)，嚴防劇毒化學(xué)品非法流入市場(chǎng)；要開(kāi)展專(zhuān)項整治，強化對劇毒化學(xué)品儲存、使用企業(yè)的執法檢查，提升劇毒化學(xué)品專(zhuān)用倉庫技術(shù)防范設施，強化視頻實(shí)時(shí)監控，嚴厲打擊非法儲存和轉讓劇毒化學(xué)品行為；要加強對劇毒化學(xué)品道路運輸的監管，對無(wú)劇毒化學(xué)品道路運輸通行證擅自運輸劇毒化學(xué)品的行為加大執法力度，一經(jīng)發(fā)現嚴肅查處。質(zhì)監部門(mén)要加強特種設備的安全監管，將特種設備未經(jīng)檢驗檢測合格擅自投入使用、特種設備作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)納入執法檢查重點(diǎn)，加大檢查頻次，加大處罰力度，對不能確保安全的特種設備一律停止使用。 （四）全面推進(jìn)雙重預防體系建設。各企業(yè)要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，提高守法意識，依法完善行政許可，自覺(jué)抵制非法生產(chǎn)行為。要發(fā)動(dòng)全員開(kāi)展雙重預防體系建設，深化風(fēng)險辨識，完善管控措施，精準有效管控風(fēng)險，實(shí)現關(guān)口前移、預防為主，從根本上防范事故。要落實(shí)安全隱患排查治理責任，深入排查在規章制度、安全培訓、工藝設備、特殊作業(yè)、特種設備、應急救援等方面的安全隱患，定期聘請專(zhuān)家進(jìn)行診斷式安全檢查，全面排查整治事故隱患，切實(shí)落實(shí)管控措施，提升企業(yè)安全管理水平。 （五）進(jìn)一步開(kāi)展精細化工反應安全風(fēng)險評估。對涉及重點(diǎn)監管危險化工工藝、間歇和半間歇合成反應的精細化工企業(yè)，要迅速組織開(kāi)展反應安全風(fēng)險評估，根據風(fēng)險評估結果，督促企業(yè)及時(shí)審查和修訂安全操作規程，完善工藝路線(xiàn)和工藝控制，改造提升自動(dòng)控制系統，配置獨立安全儀表系統，補充完善安全管控措施，確保滿(mǎn)足反應工藝安全要求。對曾因反應工藝問(wèn)題發(fā)生過(guò)安全生產(chǎn)事故的同類(lèi)企業(yè)，要重新進(jìn)行評估，切實(shí)提高精細化工安全風(fēng)險防控能力，確保企業(yè)本質(zhì)安全。 （六）切實(shí)加強停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)安全管理。各級政府及有關(guān)部門(mén)要高度重視停產(chǎn)企業(yè)安全風(fēng)險，嚴格落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)安全監管工作的通知》，停產(chǎn)前要督促企業(yè)制定停產(chǎn)方案，妥善處置庫存原料產(chǎn)品，留足必要值班人員；停產(chǎn)過(guò)程中要加強事中監管，加大檢查頻次，與供電等部門(mén)密切協(xié)作，重點(diǎn)檢查企業(yè)用電記錄、監控錄像，嚴防明停暗開(kāi)、假停假改現象；長(cháng)期停產(chǎn)企業(yè)復工前要按照《試車(chē)規范》要求制定周密開(kāi)車(chē)方案，組織中介服務(wù)機構進(jìn)行安全條件評價(jià)并組織驗收，未經(jīng)驗收合格一律不許復工。