事故經(jīng)過(guò)：

2018年4月26日19時(shí)50分左右，張鋼強勞務(wù)隊人員葛雪峰安排雪強、謝順成、汪設三名作業(yè)人員更換合成氨3#變換爐頂部人孔蓋的墊片。在更換過(guò)程中，作業(yè)人員聽(tīng)到人孔蓋發(fā)出漏氣聲，并感到漏氣壓力較大，三人隨即暫停作業(yè)。

20時(shí)30分，謝順成給班長(cháng)謝峰撥打電話(huà)告知相關(guān)情況，謝峰與項目副經(jīng)理張朝陽(yáng)隨后趕到現場(chǎng)并登上合成氨3#變換爐頂部人孔蓋附近的平臺查看情況。在平臺上張朝陽(yáng)感覺(jué)到頭暈，便讓謝順成等四人先撤離現場(chǎng)。雪強、謝順成兩人通過(guò)合成氨3#變換爐的豎梯下到地面，謝峰在下豎梯的過(guò)程中從豎梯摔下（高約10米），張朝陽(yáng)、汪設昏迷在合成氨3#變換爐人孔附近的平臺。

20時(shí)40分，在附近經(jīng)過(guò)的檢修工劉洪軍發(fā)現合成氨3#變換爐有人墜落后，立刻電話(huà)通知了渤化永利公司值班人員，值班人員立即向公司應急救援中心和煤化工事業(yè)部領(lǐng)導電話(huà)報告。

渤化永利公司救援人員到達現場(chǎng)后，對墜落者謝峰進(jìn)行檢查，發(fā)現已無(wú)脈搏，確認死亡。同時(shí)，該公司先后派出3人佩戴空氣呼吸器上到合成氨3#變換爐頂部救援，但因通往合成氨3#變換爐頂部的豎梯安全護籠空間狹小，救援人員穿戴空氣呼吸器后無(wú)法運送昏迷人員，未能將人救下。后由臨港消防大隊使用消防云梯將在合成氨3#變換爐頂部昏迷的2人救下，并送往天津市永久醫院救治，張朝陽(yáng)、汪設二人經(jīng)搶救無(wú)效于次日凌晨7時(shí)30分死亡，雪強、謝順成經(jīng)治療已康復出院。

直接原因：

經(jīng)調查取證、檢驗鑒定，事故調查組認定：在3#合成氨變換爐氣密性檢修作業(yè)期間，事故裝置上游的煤氣化爐已開(kāi)始點(diǎn)火運行，因3#合成氨變換爐與火炬之間管道上閥門(mén)關(guān)閉不嚴且未按照要求倒升溫氮氣盲板，致使一氧化碳氣體通過(guò)火炬總管進(jìn)入了發(fā)生事故的3#合成氨變換爐，并從爐頂部人孔溢出，是造成這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、張鋼強勞務(wù)隊違法違規承包檢維修項目

（1）不具備危險化學(xué)品設施設備檢維修施工資質(zhì)，使用偽造的中石化建公司公章，違法承接危險化學(xué)品設備檢維修工程。

（2）未落實(shí)渤化永利公司《檢維修安全管理規定》和《檢維修作業(yè)安全監護規定》，在未辦理作業(yè)票證的情況下，從事合成氨裝置3#變換爐更換人孔蓋墊片作業(yè)。

（3）未對施工人員進(jìn)行認真培訓，檢修作業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險辨識，未按照規定設專(zhuān)人監護，未采取有效的安全防范措施。

2、渤化永利公司在項目檢修中安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

（1）違反規章制度。開(kāi)展合成氨變換工段系統氣密性試驗時(shí)，未按照《停工檢修計劃大綱》的規定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

（2）對承包商審核把關(guān)不嚴。公司承包商管理制度沒(méi)有對承包商資質(zhì)準入做出明確要求，建立檢維修外協(xié)單位名錄時(shí)未進(jìn)行認真核查，對其資質(zhì)材料不完整、雙方確認函過(guò)期等明顯問(wèn)題未能發(fā)現；對招投標文件、合同等材料審核不細致不嚴謹，未能辨別真偽，甚至未與承包商簽訂正式合同。

（3）特殊作業(yè)管理混亂。公司為了趕工期、搶進(jìn)度而輕視流程、疏于細節，對檢維修之前未按照規定開(kāi)具作業(yè)票的情況未進(jìn)行管理；公司以包代管，施工人員作業(yè)期間無(wú)人監護，“雙監護”制度形同虛設；煤氣化裝置開(kāi)車(chē)時(shí)，各工段、各單位間未做到整體聯(lián)動(dòng)、信息暢通，危情預判和告知缺位。

（4）應急管理不到位。應急預案內容不充分、針對性不強，應急設備配備不齊全，現場(chǎng)應急救援不力，事故發(fā)生后長(cháng)時(shí)間未能將昏迷人員從工作臺救下。

（5）安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)。對承包商檢維修作業(yè)人員的安全教育培訓和考核流于形式、內容空泛，甚至有多名未參加教育培訓考核的人員從事檢維修作業(yè)，對施工部位的危險因素和防范措施不知情、不掌握。

（6）未認真開(kāi)展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員對發(fā)現的問(wèn)題只是進(jìn)行口頭教育，未按照企業(yè)內部規定予以處罰，隱患治理未實(shí)現閉環(huán)，問(wèn)題整改未落到實(shí)處。

3、天津渤?；ぜ瘓F有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)渤化集團）對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)督促指導不力，紅線(xiàn)意識不強，對渤化永利公司存在的重生產(chǎn)輕安全、趕工期搶進(jìn)度等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現和制止，以人為本的安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢；對渤化永利公司檢維修期間的安全生產(chǎn)工作，督促檢查不及時(shí)、不嚴格。

4、天津港保稅區管委會(huì )屬地安全監管責任落實(shí)不到位

（1）臨港經(jīng)濟區相關(guān)職能劃轉保稅區后，危險化學(xué)品企業(yè)安全監管力量沒(méi)有做到及時(shí)調整和加強。

（2）天津港保稅區安全監管局在臨港經(jīng)濟區安全生產(chǎn)執法力量配備不足，對臨港區域的企業(yè)雖然組織開(kāi)展了檢查，但對渤化永利公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力。

（3）天津港保稅區科工局對其重新修訂的安全生產(chǎn)職責不清楚，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責，推動(dòng)工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作不力。