事故經(jīng)過(guò)：

2018年6月15日15時(shí)左右，鍋爐班開(kāi)始點(diǎn)火升壓，6月16日早鍋爐達到水解壓力需要，具備裝鍋條件，水解三班啟動(dòng)水解工作流程。水解車(chē)間的三個(gè)班（組）實(shí)行倒班制，工作12小時(shí)、休息24小時(shí)，早6時(shí)、晚18時(shí)交接班。6月18日早6時(shí)，水解一班接班，班長(cháng)兼水解工李永良、裝鍋工王鳳光、配酸工張小蘭、放炮（排渣）工于喜生、污水工翟國賢、鏟車(chē)工張洪光、粉碎工馮得東、郭亞花。另外，因3#水解鍋壓力表底座漏氣，維修工趙小平前去維修，期間由于劉景山準備讓趙小平幫忙制作一個(gè)化（溶）堿罐，因此事發(fā)時(shí)劉景山也在水解車(chē)間。約9時(shí)30分，10#水解鍋裝料封罐完成，同時(shí)蒸汽閥開(kāi)啟進(jìn)行水解，計劃在10時(shí)20分左右開(kāi)啟醛氣閥（水解后蒸汽出口閥）排氣。約10時(shí)50分，于喜生發(fā)現10#水解鍋下部冒出黑煙，于是就邊往車(chē)間外跑邊用對講機喊話(huà)，但對講機無(wú)人應答，當其跑到水解車(chē)間門(mén)口處時(shí)10#水解鍋發(fā)生爆炸，水解車(chē)間部分樓體瞬間倒塌，造成張小蘭、李永良、劉景山3人失聯(lián)、王鳳光、于喜生、趙小平3人受傷。

直接原因：

該公司糠醛生產(chǎn)線(xiàn)12臺水解鍋設計壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，通過(guò)調取事故發(fā)生前9天的鍋爐運行記錄，顯示鍋爐運行壓力一直在0.85-1.2 MPa之間，由于鍋爐分氣缸未按設計要求設置安全閥，造成水解鍋經(jīng)常處于超壓運行狀態(tài)。

　　據調查，上一班在18日早4時(shí)30分開(kāi)始對10#水解鍋進(jìn)行水解，約8時(shí)30分水解完畢開(kāi)始泄壓，9時(shí)左右10#水解鍋放空排渣完畢，9時(shí)30分左右10#水解鍋再次裝料封罐完成，開(kāi)啟蒸汽閥進(jìn)行水解，根據工藝要求需要在10時(shí)20分左右開(kāi)啟蒸汽出口閥（含5％糠醛）排氣。10時(shí)左右，因3#水解鍋水解后蒸汽出口管線(xiàn)上壓力表底座漏氣，李永良脫離操作崗位，先是去關(guān)閉3#水解鍋所有閥門(mén)，爾后協(xié)助趙小平進(jìn)行焊接維修作業(yè)，未按時(shí)（10時(shí)20分）開(kāi)啟10#水解鍋蒸汽出口閥門(mén)，導致10#水解鍋壓力不斷升高。

　　另外，水解原料為5%的稀硫酸均勻攪拌后的玉米芯，通過(guò)蒸汽加熱得到中間產(chǎn)物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中間產(chǎn)物均不屬于易燃易爆物質(zhì)，即使現場(chǎng)有焊接作業(yè)，也不具備醛氣爆炸條件。同時(shí)，通過(guò)調取水解車(chē)間外視頻監控，爆炸現場(chǎng)未發(fā)現火光及燃燒物，從而進(jìn)一步排除了燃爆的可能性。

　　綜上分析，事故調查組認定導致這起事故發(fā)生的直接原因是：農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司鍋爐分氣缸未按設計要求設置安全閥，水解工李永良私自離崗未在規定時(shí)間內開(kāi)啟蒸汽出口閥，從而導致10#水解鍋運行壓力不斷升高，超過(guò)承受極限，發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

　　1.農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司

　?。?）違法建設經(jīng)營(yíng)。未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的規定，依據《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局第45號令）履行“三同時(shí)”相關(guān)手續，私自運行生產(chǎn)設備組織試生產(chǎn)活動(dòng)；違反《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條的規定，私自加裝4臺水解鍋；鍋爐分氣缸未按設計圖紙要求安裝安全閥。

　?。?）管理人員安全意識淡薄。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，公司主要管理人員李宗洪、呂傳清、侯國民、胡海波通過(guò)會(huì )議決定，組織試生產(chǎn)活動(dòng)；李宗洪盲目規定鍋爐工作壓力并要求工人按其規定的工作壓力操作，致使水解鍋和分氣缸超壓運行；鍋爐技術(shù)負責人張繼華不掌握設備設施的安全性能，盲目聽(tīng)從指揮，按法定代表人規定壓力作業(yè)。

　?。?）安全管理秩序混亂。未嚴格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定①組織安全生產(chǎn)教育和培訓，致使工人安全意識淡??；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規定②，沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，且未采取有效措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；各項規章制度及操作規程雖然制定，但沒(méi)有按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定③督促從業(yè)人員嚴格執行。

　　2.市場(chǎng)監督部門(mén)

　?。?）2018年1月，農安縣哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所工作人員到該企業(yè)檢查鍋爐、壓力容器和壓力管道，對企業(yè)違反特種設備相關(guān)規定私自加裝4臺水解鍋的行為失察。

　?。?）農安縣市場(chǎng)監督管理局，對哈拉海鎮市場(chǎng)監督管理所業(yè)務(wù)監督、指導、督促不力，對下屬單位未正確履行職責的行為失察失管。

　　3.安全監管部門(mén)

　　農安縣安全生產(chǎn)監督管理局工作人員發(fā)現該企業(yè)違規建設后，對企業(yè)主要負責人進(jìn)行了約談，并安排專(zhuān)人對約談情況進(jìn)行了跟蹤。雖然履行了相應工作職責，但存在督促企業(yè)整改工作跟進(jìn)不到位的問(wèn)題。

　 ①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。

　?、凇吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

　?、邸吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　4.農安縣哈拉海鎮政府

　?。?）2017年9月以來(lái)，農安縣哈拉海鎮政府安監站工作人員先后7次對該企業(yè)進(jìn)行檢查，發(fā)現企業(yè)存在改（擴）建行為和恢復生產(chǎn)跡象后，未向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)報告。

　?。?）農安縣哈拉海鎮政府，對下屬安監站業(yè)務(wù)監督、指導、檢查不力，對所屬單位未正確履行職責的行為失察失管。

應急救援：

事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)侯國民、技術(shù)廠(chǎng)長(cháng)胡海波等人迅速從辦公室、倉庫等位置跑到爆炸現場(chǎng)（水解車(chē)間），立即安排工人用私家車(chē)將受傷的王鳳光、趙小平、于喜生送往醫院救治，同時(shí)清點(diǎn)、疏散現場(chǎng)工人，并撥打了119報警和120急救電話(huà)，隨后又向公司法定代表人李宗洪電話(huà)報告了事故情況。大概過(guò)了20分鐘左右，呂傳清等人見(jiàn)事故現場(chǎng)的其它水解鍋及管線(xiàn)因爆炸破損自然泄壓，無(wú)再次爆炸的可能，于是立即組織現場(chǎng)工人對失聯(lián)的張小蘭、劉景山、李永良進(jìn)行搜救，約11時(shí)20分許張小蘭被救出并被直接送往農安縣人民醫院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。隨后，呂傳清邊組織搜救邊向農安縣安監局報告。

　　10時(shí)56分，農安縣消防大隊接到報警后，立即調派農安中隊4臺消防車(chē)、20名指戰員，哈拉海鎮鄉鎮專(zhuān)職消防隊1臺消防車(chē)、3名政府專(zhuān)職消防隊員攜帶破拆、偵檢、救生、照明等器材趕赴現場(chǎng)，并通知縣應急辦、公安局、120等社會(huì )聯(lián)動(dòng)力量到場(chǎng)協(xié)助救援。約11時(shí)40分，農安縣消防大隊指揮員帶領(lǐng)中隊官兵到達現場(chǎng)后，迅速展開(kāi)救援工作。同時(shí)，大隊指揮員與縣政府應急辦進(jìn)行溝通，調派大型機械到場(chǎng)協(xié)助救援。市公安消防支隊接到農安縣消防大隊報告后，立即調派特勤大隊一中隊、搜救犬中隊及戰勤保障大隊，共計6臺消防車(chē)、32名消防官兵、5條搜救犬，于13時(shí)56分趕赴現場(chǎng)，接手現場(chǎng)指揮，并協(xié)調相關(guān)力量投入救援。

　　省、市、縣有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)負責同志接到報告后，立即啟動(dòng)應急救援預案，并第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，成立了救援領(lǐng)導小組及現場(chǎng)救援組、醫療救治組、輿情報道組、后勤保障組、環(huán)保檢測組和善后處置組，迅速展開(kāi)事故救援工作。同時(shí)，調派安全生產(chǎn)專(zhuān)家到達現場(chǎng)協(xié)助指導事故救援。在各方救援力量密切協(xié)調和通力配合下，劉景山于18日16時(shí)20分、李永良于19日12時(shí)56分被找到，但已均無(wú)生命體征。截止到7月14日，3名死者的善后賠償、事故現場(chǎng)的處置破拆等工作已全部完成；3名傷者中有2人已經(jīng)出院、1人因燒燙傷需后續治療。

防范措施：

　　（一）農安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責任公司。要充分認識到生產(chǎn)安全事故帶來(lái)的惡劣影響和沉痛代價(jià)，深刻吸取事故教訓，規范企業(yè)安全管理，嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不具備安全生產(chǎn)條件堅決不能復工生產(chǎn)；針對生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設備設施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品特性，嚴格按照國家標準和規范，制定完善各項規章制度和操作規程，并督促從業(yè)人員嚴格執行；提高各級各類(lèi)管理人員及操作人員的準入門(mén)檻，在保證基本從業(yè)素質(zhì)的基礎上，加強對職工進(jìn)行安全教育和培訓，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的人員，堅決不能上崗作業(yè)；健全安全管理機構，明確各級安全管理人員崗位職責，并確保落實(shí)到位；全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險有害因素，提高職工安全意識，保證生產(chǎn)安全。

　　（二）農安縣哈拉海鎮政府。要全面落實(shí)屬地政府安全監管責任，及時(shí)采取有效安全生產(chǎn)監督管理措施，加強對轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)現狀監督檢查；嚴格貫徹落實(shí)國家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)監督管理相關(guān)制度，督促安監站認真履行并落實(shí)監管職責，抓實(shí)抓細專(zhuān)項檢查和日常監督檢查；緊盯重點(diǎn)企業(yè)、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節，加大安全隱患治理力度，及時(shí)開(kāi)展隱患整治、監督和跟蹤，及時(shí)發(fā)現并制止企業(yè)違法違規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，及時(shí)向其他負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)通報。

　　（三）農安縣市場(chǎng)監督管理局。要加大特種設備的安裝、改造、使用等環(huán)節的安全監察力度，嚴格貫徹落實(shí)國家、省、市、縣關(guān)于特種設備安全監察監督相關(guān)制度；加強執法人員專(zhuān)業(yè)知識培訓，細化執法規程與內容，實(shí)時(shí)掌握企業(yè)特種設備數量以及運行狀態(tài)；制定切實(shí)可行的執法計劃，著(zhù)重發(fā)揮到企業(yè)監督檢查的作用與效能，嚴格執法、精準執法、規范執法，對發(fā)現不符相關(guān)規定的違法行為堅決查處；督促企業(yè)認真執行國家標準和行業(yè)標準，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（四）農安縣安全生產(chǎn)監督管理局。要履行好安全生產(chǎn)綜合監管職責，做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)日常抽查督查工作；突出抓好危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監管執法，加大檢查頻次和力度，督促企業(yè)嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任；加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)的指導和監督，深入持久地開(kāi)展“打非治違”工作，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保企業(yè)安全生產(chǎn)工作得到有效落實(shí)。