事故經(jīng)過(guò)：

2018年6月20日20時(shí)左右，世星公司對氯苯胺車(chē)間操作工穆森在崗位門(mén)口看到車(chē)間值班主任柏文演、段長(cháng)耿朝民、包裝崗位（原結晶崗位）操作工左曉峰3人在1#對氯苯胺結晶釜旁（該結晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，一直用氮氣保護，氮氣壓力2公斤，事故后經(jīng)測試同類(lèi)結晶釜氧氣含量為2.3%），約22時(shí)左右，穆森發(fā)現3人不見(jiàn)了，且電話(huà)聯(lián)系不上，后到釜前查看，發(fā)現3人暈倒在釜內，立即喊來(lái)其他崗位人員前來(lái)救援，但沒(méi)有成功，隨即撥打了119和120。龍港消防中隊22時(shí)15分趕到事故現場(chǎng)，對罐內氣體進(jìn)行稀釋后將3名被困人員救出，并移交現場(chǎng)120醫護人員施救，3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

直接原因：

(一）直接原因

經(jīng)現場(chǎng)實(shí)測，I#結晶釜規格?1800mm×1600mm,頂部人孔內徑?400mm,底部閥尺寸DN100。該釜內有攪拌器、盤(pán)管、中部有橫梁等，內部空間狹小，適合1名成年人作業(yè)。調查時(shí)發(fā)現釜內有鐵鍬、扁鏟、手套等作業(yè)工具，底部有少量固體殘渣。

通過(guò)問(wèn)詢(xún)了解，該結晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，并注氮保護。當日晚20時(shí)左右，對氯苯胺車(chē)間氫化崗位操作工穆森在崗位門(mén)口看到操作工左曉峰、段長(cháng)耿朝民、值班主任柏文演3人在I#結晶釜附近，約22時(shí)左右，穆森發(fā)現3人暈倒在釜內。

經(jīng)事故后檢查企業(yè)相關(guān)資料及現場(chǎng)遺留物品分析：值班主任柏文演在未按《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)要求辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)票證的情況下，擅自組織清理作業(yè)，違章指揮段長(cháng)耿朝民和操作工左曉峰清理結晶釜內對氯苯胺結晶，左曉峰僅佩戴防塵面具、未拴安全救護繩，違章進(jìn)入氮氣保護的1#對氯苯胺結晶釜進(jìn)行清理作業(yè)。釜外的段長(cháng)耿朝民、值班主任柏文演發(fā)現左曉峰出現異常后，在未進(jìn)行通風(fēng)、未佩戴任何防護用具的情況下，依次入釜盲目施救，致使事故擴大，造成3人窒息死亡。

綜上，事故調查組分析認定：在未對I#結晶釜進(jìn)行充分置換處理，在未進(jìn)行氧含量分析合格的情況下，柏文演擅自組織清理作業(yè)，違章指揮操作工左曉峰盲目進(jìn)入釜內違章作業(yè)遇險，耿朝民和柏文演盲目施救，導致3人窒息死亡，是這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、世星公司未落實(shí)企業(yè)主體責任

(1)世星公司未制定規范的安全生產(chǎn)規章制度，現場(chǎng)安全管理制度缺失，未執行受限空間作業(yè)審批制度、操作規程，未制定受限空間作業(yè)應急救援預案?，F場(chǎng)未配備受限空間作業(yè)監護人員，未開(kāi)展受限空間安全培訓教育，未向從業(yè)人員告知受限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，未開(kāi)展受限空間作業(yè)應急演練。

(2)世星公司各級安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，公司組織機構混亂，分工不明，職責不清，隱患排查不到位，對生產(chǎn)車(chē)間的相關(guān)規定和安全操作規程執行不到位，對生產(chǎn)車(chē)間工人的違章行為缺乏有效管理。如對氯苯胺結晶釜具體是什么時(shí)間停止使用的，采取了哪些保護措施，從車(chē)間到公司層管理人員都講不清楚。各層管理人員均有權利決定設備的開(kāi)停，無(wú)計劃、不需要請示，無(wú)設備運轉臺賬和記錄。

(3)世星公司未建立規范的安全生產(chǎn)教育培訓檔案，未按相關(guān)規定及時(shí)對新、老員工進(jìn)行三級安全教育，特別是對一線(xiàn)職工的培訓針對性不強，不到位，比如：對轉崗的人員，未重新進(jìn)行車(chē)間級和班組級安全教育；安全生產(chǎn)調度會(huì )流于形式，只是口頭安排工作。不召開(kāi)班前會(huì )，段長(cháng)只在巡崗時(shí)，強調注意安全；事故應急救援演練只做表面文章，只有管理人員參加演練，操作工人不參加，達不到應急救援演練的真正效果。

2、相關(guān)職能部門(mén)監管職能落實(shí)不到位

(1)龍港區安監局日常執法監督力度不夠。監管執法檢查時(shí)，側重現場(chǎng)監督檢查，忽視對企業(yè)規章制度的制定及貫徹執行、企業(yè)員工三級教育培訓、事故應急救援演練等方面的監督管理。在執法檢查中發(fā)現該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問(wèn)題后，未釆取有效手段督促企業(yè)切實(shí)整改，未能監督企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實(shí)到位。

(2)龍港區政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力。龍港區政府貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不到位。分管安監局的徐忠滿(mǎn)副區長(cháng)帶隊檢查該企業(yè)安全生產(chǎn)工作中，存在檢查不到位問(wèn)題。

應急救援：

22時(shí)15分，龍港消防中隊趕到事故現場(chǎng)，在確定被困人員位置后，立即調放空氣呼吸器氣瓶對罐內人員進(jìn)行供氧，并鋪設水槍陣地對罐內氣體進(jìn)行稀釋?zhuān)捎诠蘅讵M小，操作面狹窄，派遣1名瘦小官兵佩戴移動(dòng)供氣源面罩，攜帶大繩進(jìn)入罐內實(shí)施救人，3名被困人員相繼被救出，并移交現場(chǎng)120醫護人員施救。23時(shí)14分，120醫護人員宣布搶救無(wú)效，3人死亡。

防范措施：

(一）世星公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，認真執行法律法規及規范標準，加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。一要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；二要規范并執行本單位安全生產(chǎn)規章制度及操作規程；三要按照規定配齊安全生產(chǎn)管理人員；四要確保應當具備的安全生產(chǎn)條件所必須的資金投入，為從業(yè)人員配齊勞動(dòng)防護及應急救援裝備；五要結合本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)制定事故應急救援預案，并定期開(kāi)展演練；六要開(kāi)展安全培訓教育，向從業(yè)人員告知各崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施；七要進(jìn)一步要求?；菲髽I(yè)建立并嚴格執行隱患排查治理制度，對設備、工藝、技術(shù)以及生產(chǎn)作業(yè)等開(kāi)展經(jīng)常性、常態(tài)化安全隱患排查治理;八要緊盯重大危險源、特殊作業(yè)等重大風(fēng)險點(diǎn)，認真開(kāi)展風(fēng)險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動(dòng)控制聯(lián)鎖裝置，緊急停車(chē)（緊急切斷）裝置；九要加強對直接作業(yè)環(huán)節的管理，尤其加強對動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)的管理，強化現場(chǎng)監護和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為；十要符合有關(guān)法律、行政法規和國家標準或者行業(yè)標準規定的其他安全生產(chǎn)條件。

（二）龍港區安監局要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，不遮不掩、真查真治。對企業(yè)存在的隱患和問(wèn)題，要督促企業(yè)立即整改，一時(shí)不能整改的，要落實(shí)跟蹤督辦，督促企業(yè)及時(shí)消除隱患；對發(fā)現存在重大事故隱患的企業(yè)立即下達停產(chǎn)停業(yè)指令，督促整改，整改不到位的，堅決不允許恢復生產(chǎn)；對違反安全生產(chǎn)法律法規的行為，要依法實(shí)施行政處罰，堅決改變“只檢查、不執法”的現狀.要進(jìn)一步要求?；菲髽I(yè)建立并嚴格執行隱患排查治理制度，對設備、工藝、技術(shù)以及生產(chǎn)作業(yè)等開(kāi)展經(jīng)常性、常態(tài)化安全隱患排查治理；要求企業(yè)緊盯重大危險源、特殊作業(yè)等重大風(fēng)險點(diǎn)，認真開(kāi)展風(fēng)險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動(dòng)控制聯(lián)鎖裝置，緊急停車(chē)（緊急切斷）裝置；要求企業(yè)加強對直接作業(yè)環(huán)節的管理，尤其加強對動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)的管理，強化現場(chǎng)監護和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為。

（三）龍港區區委、區政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求,認真貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，督促各有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責，及時(shí)解決安全生產(chǎn)監管中存在的問(wèn)題,堅決防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。