事故經(jīng)過(guò)：

2018年11月12日凌晨4時(shí)7分，成型車(chē)間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發(fā)現導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A（正常值100-110A），打電話(huà)報告給當班維修工尹遜貞，尹遜貞電話(huà)通知電工張國忠來(lái)現場(chǎng)處理，經(jīng)檢查電路沒(méi)有發(fā)現異常。懷疑導熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關(guān)閉了有關(guān)開(kāi)關(guān)和閥門(mén)，并給車(chē)間主任武傳成進(jìn)行了匯報，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動(dòng)力部部長(cháng)王澤軍進(jìn)行了匯報。7時(shí)左右，維修工徐勝經(jīng)過(guò)測量，確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現場(chǎng)。何慶峰安排現場(chǎng)工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個(gè)螺栓卸不開(kāi)，徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。

為進(jìn)一步確定漏油點(diǎn)和便于操作維修，確定在7號瀝青池另打開(kāi)口，武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F場(chǎng)操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時(shí)，因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，保持了社會(huì )輿情平穩。

直接原因：

綜合事故發(fā)生前后現場(chǎng)實(shí)際、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)等各種情況,事故調查組認定，事故發(fā)生的直接原因是：導熱油泄漏進(jìn)入7號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內混合，揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現場(chǎng)作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè)，使用手持式切割機切透蓋板產(chǎn)生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內導熱油（經(jīng)檢驗確定，導熱油的閃點(diǎn)為66℃）、瀝青燃燒并形成火災。

間接(管理)原因：

1.該企業(yè)無(wú)視國家法律法規，不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全，安全生產(chǎn)意識薄弱，安全管理規定得不到有效落實(shí)。成型車(chē)間生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂，設備設施維護保養不到位，對燃氣導熱油爐（特種設備）沒(méi)有按照要求每年進(jìn)行檢驗檢測。 2.該企業(yè)沒(méi)有按照《有機熱載體安全技術(shù)條件》（GB24747-2009）要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時(shí)更換等管理制度。 3.該企業(yè)未嚴格落實(shí)全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業(yè)領(lǐng)導和員工安全意識薄弱、安全技能?chē)乐厝笔?，成型?chē)間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書(shū)。 4.現場(chǎng)人員在處理導熱油泄漏時(shí)，未辨識維修過(guò)程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現場(chǎng)處置方案，沒(méi)有嚴格執行動(dòng)火作業(yè)管理制度，現場(chǎng)管理人員違章指揮，操作人員違章動(dòng)火作業(yè)。 5.平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)工作不力，對企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，企業(yè)立即撥打了119、120救援電話(huà)，平陰縣醫療、消防救援力量先后到達現場(chǎng)展開(kāi)施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫院和平陰縣孝直鎮衛生院進(jìn)行搶救。接到事故報告后，平陰縣委、縣政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應急響應，縣委縣政府主要負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領(lǐng)應急辦、公安局、安監局、衛計、消防等有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書(shū)記王忠林，市委副書(shū)記、市長(cháng)孫述濤，省應急管理廳廳長(cháng)趙豪志，省應急管理廳巡視員羅新軍，副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)吳德生等省市領(lǐng)導同志在現場(chǎng)召開(kāi)緊急會(huì )議，王忠林同志傳達了省委書(shū)記劉家義同志批示精神，對救援處置和事故調查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

防范措施：

(一)平陰縣要切實(shí)提高思想認識，加強組織領(lǐng)導，強化對炭素行業(yè)的安全監管，要組織相關(guān)職能部門(mén)在炭素行業(yè)開(kāi)展隱患排查專(zhuān)項治理活動(dòng)，切實(shí)提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅持從嚴執法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動(dòng)專(zhuān)項治理活動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在的效果。 （二）平陰縣要督促相關(guān)職能部門(mén)嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，嚴格落實(shí)監管責任，督促企業(yè)扎實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。 （三）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》等法律法規的要求嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （四）孔村鎮要督促炭素行業(yè)企業(yè)對類(lèi)似工藝的瀝青池進(jìn)行安全技術(shù)升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進(jìn)行檢驗檢測，要定期對瀝青池內部導熱油管道進(jìn)行維護保養，確保設施設備運行安全。 （五）孔村鎮要督促企業(yè)嚴格落實(shí)好全員教育培訓工作，強化對重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員和特種作業(yè)人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規章制度和崗位操作規程，并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴格落實(shí)好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強碳素行業(yè)企業(yè)人才建設，招聘具有相應技術(shù)職稱(chēng)和學(xué)歷的安全、設備管理人員充實(shí)企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。 （六）要督促企業(yè)切實(shí)強化對動(dòng)火作業(yè)的安全管理，制定完善的動(dòng)火作業(yè)安全操作規程和管理制度。嚴格動(dòng)火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現場(chǎng)監護、應急處置等內容的落實(shí)，嚴禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)。 （七）要強化應急管理，督促企業(yè)編制好應急預案，進(jìn)行實(shí)兵演練，并按照要求進(jìn)行評估，不斷改進(jìn)和完善應急預案，對動(dòng)火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現場(chǎng)處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實(shí)做好安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，扎實(shí)做好風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，強化監管措施的落實(shí)，并督促企業(yè)持續改進(jìn)，不斷完善。