事故經(jīng)過(guò)：

2018 年 2 月至 11 月期間，李德生先后開(kāi)展垃圾滲濾液硝化載體相關(guān)試驗 50 余次。11 月 30 日，事發(fā)項目所用鎂粉運送至環(huán)境實(shí)驗室，存放于綜合實(shí)驗室西北側；12 月 14 日，磷酸和過(guò)硫酸鈉運送至環(huán)境實(shí)驗室，存放于模型室東北側；

12 月 17 日，攪拌機被運送至環(huán)境實(shí)驗室，放置于模型室北側中部。

12 月 23 日 12 時(shí) 18 分至 17 時(shí) 23 分，李德生帶領(lǐng)劉某輝、劉某軼、胡某翠等 7 名學(xué)生在模型室地面上，對鎂粉和磷酸進(jìn)行攪拌反應，未達到試驗目的。

12 月 24 日 14 時(shí) 09 分至 18 時(shí) 22 分，李德生帶領(lǐng)上述7 名學(xué)生嘗試使用攪拌機對鎂粉和磷酸進(jìn)行攪拌，生成了鎂與磷酸鎂的混合物。因第一次攪拌過(guò)程中攪拌機料斗內鎂粉5粉塵向外揚出，李德生安排學(xué)生用實(shí)驗室工作服封蓋攪拌機頂部活動(dòng)蓋板處縫隙。當天消耗約 3 至 4 桶（每桶約 33 公斤）鎂粉。

12 月 25 日 12 時(shí) 42 分至 18 時(shí) 02 分，李德生帶領(lǐng)其中6 名學(xué)生將 24 日生成的混合物加入其他化學(xué)成分混合后，制成圓形顆粒，并放置在一層綜合實(shí)驗室實(shí)驗臺上晾干。其間，兩桶鎂粉被搬運至模型室。

12 月 26 日上午 9 時(shí)許，劉某輝、劉某軼、胡某翠等 6名學(xué)生按照李德生安排陸續進(jìn)入實(shí)驗室，準備重復 24 日下午的操作。經(jīng)視頻監控錄像反映：當日 9 時(shí) 27 分 45 秒，劉某輝、劉某軼、胡某翠進(jìn)入一層模型室；9 時(shí) 33 分 21 秒，模型室內出現強烈閃光；9 時(shí) 33 分 25 秒，模型室內再次出現強烈閃光，并伴有大量火焰，隨即視頻監控中斷。

事故發(fā)生后，爆炸及爆炸引發(fā)的燃燒造成一層模型室、綜合實(shí)驗室和二層水質(zhì)工程學(xué)Ⅰ、Ⅱ實(shí)驗室受損。其中，一層模型室受損程度最重。模型室外（南側）鄰近放臵的集裝箱均不同程度過(guò)火。

直接原因：

在使用攪拌機對鎂粉和磷 酸攪拌、反應過(guò)程中，料斗內產(chǎn)生的氫氣被攪拌機轉軸處金 屬摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花點(diǎn)燃爆炸，繼而引發(fā)鎂粉粉塵云爆 炸，爆炸引起周邊鎂粉和其他可燃物燃燒，造成現場(chǎng) 3 名學(xué) 生燒死。

間接(管理)原因：

違規開(kāi)展試驗、冒險作業(yè)；違規購買(mǎi)、違法儲存危險化 學(xué)品；對實(shí)驗室和科研項目安全管理不到位是導致本起事故 的間接原因。 一是事發(fā)科研項目負責人違規試驗、作業(yè)；違規購買(mǎi)、 違法儲存危險化學(xué)品；違反《北京交通大學(xué)實(shí)驗室技術(shù)安全 管理辦法》等規定，未采取有效安全防護措施；未告知試驗 的危險性，明知危險仍冒險作業(yè)。事發(fā)實(shí)驗室管理人員未落 實(shí)校內實(shí)驗室相關(guān)管理制度；未有效履行實(shí)驗室安全巡視職 責，未有效制止事發(fā)項目負責人違規使用實(shí)驗室，未發(fā)現違 法儲存的危險化學(xué)品。 二是北京交通大學(xué)土木建筑工程學(xué)院對實(shí)驗室安全工 作重視程度不夠；未發(fā)現違規購買(mǎi)、違法儲存易制爆危險化 學(xué)品的行為；未對申報的橫向科研項目開(kāi)展風(fēng)險評估；未按 學(xué)校要求開(kāi)展實(shí)驗室安全自查；在事發(fā)實(shí)驗室主任崗位空缺 10 期間，未按規定安排實(shí)驗室安全責任人并進(jìn)行必要培訓。土 木建筑工程學(xué)院下設的實(shí)驗中心未按規定開(kāi)展實(shí)驗室安全 檢查、對實(shí)驗室存放的危險化學(xué)品底數不清，報送失實(shí)；對 違規使用教學(xué)實(shí)驗室開(kāi)展試驗的行為，未及時(shí)查驗、有效制 止并上報。 三是北京交通大學(xué)未能建立有效的實(shí)驗室安全常態(tài)化 監管機制；未發(fā)現事發(fā)科研項目負責人違規購買(mǎi)危險化學(xué) 品，并運送至校內的行為；對土木建筑工程學(xué)院購買(mǎi)、儲存、 使用危險化學(xué)品、易制爆危險化學(xué)品情況底數不清、監管不 到位；實(shí)驗室日常安全管理責任落實(shí)不到位，未能通過(guò)檢查 發(fā)現土木建筑工程學(xué)院相關(guān)違規行為；未對事發(fā)科研項目開(kāi) 展安全風(fēng)險評估；未落實(shí)《教育部 2017 年實(shí)驗室安全現場(chǎng) 檢查發(fā)現問(wèn)題整改通知書(shū)》有關(guān)要求。

應急救援：

2018 年 12 月 26 日 9 時(shí) 33 分，市消防總隊 119 指揮中 心接到北京交通大學(xué)東校區東教 2 號樓發(fā)生爆炸起火的報 警。報警人稱(chēng)現場(chǎng)實(shí)驗室內有鎂粉等物質(zhì)，并有人員被困。 119 指揮中心接警后，共調集 11 個(gè)消防救援站、38 輛消防 車(chē)、280 余名指戰員趕赴現場(chǎng)處臵。 9 時(shí) 43 分，西直門(mén)、雙榆樹(shù)消防站先后到場(chǎng)。經(jīng)偵察， 6 實(shí)驗室爆炸起火并引燃室內物品，現場(chǎng)有 3 名學(xué)生失聯(lián)，實(shí) 驗室內存放大量鎂粉?，F場(chǎng)指揮員第一時(shí)間組織兩個(gè)搜救組 分別從東西兩側樓梯間出入口進(jìn)入建筑內搜救被困人員，并 成立兩個(gè)滅火組設臵保護陣地堵截實(shí)驗室東西兩側蔓延火 勢。9 時(shí) 50 分，搜救組在模型室與綜合實(shí)驗室連接門(mén)東側約 1 至 2 米處發(fā)現第一具尸體，抬到西側樓梯間。隨后，陸續 在模型室的中間部位發(fā)現第二具尸體，在模型室與綜合實(shí)驗 室連接門(mén)西側約 1 米處發(fā)現第三具尸體。 救援過(guò)程中，實(shí)驗室內存放的鎂粉等化學(xué)品連續發(fā)生爆 炸，現場(chǎng)指揮部進(jìn)行安全評估后，下達了搜救組人員全部撤 出的命令。同時(shí)，在實(shí)驗室南北兩側各設臵 4 個(gè)保護陣地， 使用沙土、壓縮空氣干泡沫對實(shí)驗室內部進(jìn)行滅火降溫，并 在外圍控制火勢向二樓蔓延。11 時(shí) 45 分，現場(chǎng)排除復燃復 爆危險后，救援人員進(jìn)入建筑內部開(kāi)展搜索清理，抬出三具 尸體移交醫療部門(mén)，并用沙土、壓縮空氣干泡沫清理現場(chǎng)殘 火。18 時(shí)，現場(chǎng)清理完畢，雙榆樹(shù)消防站留守現場(chǎng)看護，其 余消防救援力量返回。

防范措施：

（一）北京交通大學(xué)必須牢固樹(shù)立安全紅線(xiàn)意識，深刻 汲取此次事故教訓，全面排查學(xué)校各類(lèi)安全隱患和安全管理 薄弱環(huán)節，加強實(shí)驗室、科研項目和危險化學(xué)品的監督檢查， 采取有針對性的整改措施，著(zhù)力解決當前存在的突出問(wèn)題。 一是 全方位 加強 實(shí)驗室 安全 管理 。完善實(shí)驗室管理制 度，實(shí)現分級分類(lèi)管理，加大實(shí)驗室基礎建設投入；明確各 16 實(shí)驗室開(kāi)展試驗的范圍、人員及審批權限，嚴格落實(shí)實(shí)驗室 使用登記相關(guān)制度；結合實(shí)驗室安全管理實(shí)際，配備具有相 應專(zhuān)業(yè)能力和工作經(jīng)驗的人員負責實(shí)驗室安全管理。 二是 全過(guò)程 強化 科研項目 安全管理 。健全學(xué)?？蒲许椖?安全管理各項措施，建立完備的科研項目安全風(fēng)險評估體 系，對科研項目涉及的安全內容進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審核；對科研項 目試驗所需的危險化學(xué)品、儀器器材和試驗場(chǎng)地進(jìn)行備案審 查，并采取必要的安全防護措施。 三 是 全覆蓋 管控危險化學(xué)品 。建立集中統一的危險化學(xué) 品全過(guò)程管理平臺，加強對危險化學(xué)品購買(mǎi)、運輸、儲存、 使用管理；嚴控校內運輸環(huán)節，堅決杜絕不具備資質(zhì)的危險 品運輸車(chē)輛進(jìn)入校園；設立符合安全條件的危險化學(xué)品儲存 場(chǎng)所，建立危險化學(xué)品集中使用制度，嚴肅查處違規儲存危 險化學(xué)品的行為；開(kāi)展有針對性的危險化學(xué)品安全培訓和應 急演練。 （二）北京地區各高校要深刻吸取事故教訓，舉一反三， 認真落實(shí)北京普通高校實(shí)驗室危險化學(xué)品安全管理規范，切 實(shí)履行安全管理主體責任，全面開(kāi)展實(shí)驗室安全隱患排查整 改，明確實(shí)驗室安全管理工作規則，進(jìn)一步健全和完善安全 管理工作制度，加強人員培訓，明確安全管理責任，嚴格落 實(shí)各項安全管理措施，堅決防止此類(lèi)事故發(fā)生。 涉及學(xué)校實(shí)驗室危險化學(xué)品安全管理的教育及其他有 關(guān)部門(mén)和屬地政府，按照工作職責督促學(xué)校使用危險化學(xué)品 安全管理主體責任的落實(shí)，持續開(kāi)展學(xué)校實(shí)驗室危險化學(xué)品 17 安全專(zhuān)項整治，摸清危險化學(xué)品底數，加強對涉及學(xué)校實(shí)驗 室危險化學(xué)品、易制爆危險化學(xué)品采購、運輸、儲存、使用、 保管、廢棄物處臵的監管，將學(xué)校實(shí)驗室危險化學(xué)品安全管 理納入平安校園建設。