2018年12月8日18時(shí)20分，乙二醇廠(chǎng)化工三班亞鈉崗位現場(chǎng)操作人員楊帆通知亞硝酸鈉溶解釜需要上料，外包勞務(wù)工負責人韓占營(yíng)接到通知后安排上料。19時(shí)亞硝酸鈉外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴(lài)新友、周水山相繼到廠(chǎng)，19時(shí)12分開(kāi)始備料，19時(shí)30分完成第一釜備料，19時(shí)40分溶解釜開(kāi)始投甲醇，19時(shí)45分補甲醇結束，19時(shí)47分停溶解釜攪拌，19時(shí)48分啟動(dòng)P805泵將溶解釜料打入反應釜R801B，20時(shí)反應釜進(jìn)料完成，溶解釜留存液位491mm。20時(shí)03分溶解釜再次注水開(kāi)始第二釜備料，20時(shí)07分注水結束，20時(shí)10分啟動(dòng)溶解釜攪拌，此時(shí)液位1075mm，達到上料條件，20時(shí)15分外包勞務(wù)工四人又相繼到場(chǎng)，開(kāi)始第二釜投料。

20時(shí)17分左右，乙二醇廠(chǎng)亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現泄漏，有毒氣體通過(guò)亞硝酸鈉配料間西側風(fēng)機孔洞、南側穿墻管線(xiàn)孔隙進(jìn)入加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處；20時(shí)31分08秒外包勞務(wù)工周水山中毒暈倒，另外三名外包勞務(wù)工隨即上去進(jìn)行施救；20時(shí)32分29秒另一名外包勞務(wù)工杜海林中毒暈倒，20時(shí)39分07秒在施救過(guò)程中另外兩名外包勞務(wù)工賴(lài)新友、韓京玉相繼中毒暈倒。

20時(shí)42分01秒中控人員齊艷濤發(fā)現溶解釜無(wú)人員上料，通知現場(chǎng)操作人員楊帆查看情況。20時(shí)45分19秒楊帆到達現場(chǎng)發(fā)現外包勞務(wù)工韓京玉、杜海林、賴(lài)新友、周水山均倒地，立即呼救、進(jìn)行施救，20時(shí)46分08秒董耀宗趕到現場(chǎng)。20時(shí)46分50秒兩人一起將倒地四人轉移至配料間風(fēng)機口處，同時(shí)通知中控、公司值班領(lǐng)導。20時(shí)51分當班班長(cháng)張澤民與楊帆、胡泊、董耀宗、齊艷濤配備空氣呼吸器，將四名外包勞務(wù)工全部由配料間轉移至現場(chǎng)開(kāi)闊處進(jìn)行緊急現場(chǎng)救援，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)胡泊、值班技術(shù)員王榮榮、班長(cháng)張澤民隨即相繼撥打急救電話(huà)120、調度室電話(huà)請求支援。21時(shí)04分將四名外包勞務(wù)工送至孟津縣公療醫院，并告知醫院進(jìn)行針對性搶救。21時(shí)31分韓京玉經(jīng)救治送入ICU監護室，2018年12月9日6時(shí)21分送往洛陽(yáng)市中心醫院進(jìn)行治療，目前，體征穩定，正在康復。杜海林、賴(lài)新友、周水山3人經(jīng)全力搶救無(wú)效，于12月8日22時(shí)54分死亡。

通過(guò)查看DCS數據資料、調取視頻監控、現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、反應釜進(jìn)行氣密性實(shí)驗等，認定事故的直接原因為：乙二醇廠(chǎng)亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現泄漏，有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后由亞硝酸甲酯制備裝置三層平臺（層高11.5米）下沉，通過(guò)亞硝酸鈉配料間西側風(fēng)機孔洞（二層平臺層高4.7米）、南側穿墻管線(xiàn)等孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處，導致4人亞硝酸甲酯中毒。

1.特種設備（安全閥）校驗機構未盡責。根據TSG/ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監察規程》附錄E2.2（1）規定：安全閥的檢驗項目包括整定壓力和密封性能。但企業(yè)提供的反應釜安全閥檢測報告顯示: 8月11日在線(xiàn)檢測方式下，涉事企業(yè)安全閥僅進(jìn)行了整定壓力校驗，未進(jìn)行密封性能試驗。

2.企業(yè)設備管理制度落實(shí)不嚴格。根據TSG/ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監察規程》B6.1、B6.2、B6.3規定：使用單位應當經(jīng)常檢查爆破片裝置是否有介質(zhì)滲漏現象；爆破片更換周期一般情況下為2至3年，對于腐蝕性、毒性介質(zhì)以及苛刻條件下使用的爆破片裝置應當縮短更換周期。爆破片裝置出現設備停工6個(gè)月，再次投入使用應當立即更換。經(jīng)事故調查發(fā)現，2015年4月企業(yè)停車(chē)進(jìn)行技術(shù)改造升級至2017年10月重新開(kāi)工前未對反應釜所有的爆破片裝置進(jìn)行全面檢查、檢測和更換。

3.企業(yè)隱患排查治理制度落實(shí)不到位。中控室設置的固定式有毒氣體報警儀報警后沒(méi)有及時(shí)響應處置，自2018年12月8日20時(shí)17分40秒至20時(shí)47分54秒，三層平臺反應釜周?chē)O置的4臺固定式有毒氣體探測儀相繼出現多頻次、高濃度報警，永龍能化公司乙二醇廠(chǎng)沒(méi)有及時(shí)按操作規程要求安排現場(chǎng)人員排查確認。事故調查取證過(guò)程中發(fā)現，2018年10月20日反應釜附近幾個(gè)有毒氣體報警儀曾發(fā)生過(guò)不間斷報警，但隱患出現后，企業(yè)在沒(méi)有查找到泄漏源，安全隱患沒(méi)有得到有效治理的情況下仍帶病違規生產(chǎn)。

4.工藝管理上存在缺陷?，F場(chǎng)查看亞硝酸鈉配料間西側排風(fēng)機未安裝且留有孔洞，南側穿墻管線(xiàn)沒(méi)有進(jìn)行有效封堵，三層平臺（層高11.5米）反應釜安全閥泄漏后有毒氣體亞硝酸甲酯比空氣重，通過(guò)孔隙進(jìn)入亞硝酸鈉加料平臺（二層平臺層高4.7米）溶解釜配料作業(yè)人員處。企業(yè)沒(méi)有按照《工作場(chǎng)所防止職業(yè)中毒衛生工程規范》GBZ/T194-2007第6.1.2條規定，將散發(fā)有毒有害物質(zhì)的工藝過(guò)程與其他無(wú)毒無(wú)害的工藝過(guò)程隔開(kāi)。

5.危險作業(yè)點(diǎn)和重點(diǎn)場(chǎng)所視頻監控形同虛設。溶解釜加料平臺雖然設置了在線(xiàn)工業(yè)視頻監控，但沒(méi)有發(fā)揮應有作用，監控畫(huà)面在中控室大屏幕上可以清晰顯示人員現場(chǎng)加料作業(yè)過(guò)程。自2018年12月8日20時(shí)31分1人暈倒事發(fā)開(kāi)始，至2018年12月8日20時(shí)45分四人先后暈倒，中控操作人員沒(méi)有第一時(shí)間發(fā)現現場(chǎng)異常情況，失去了救援的最佳時(shí)機。

6.現場(chǎng)作業(yè)勞動(dòng)防護規定未按制度進(jìn)行落實(shí)和有效監督。亞硝酸鈉加料崗位人員應佩戴自吸過(guò)濾式防塵口罩、便攜式有毒氣體報警儀、戴防護眼鏡、防滲透衣服和手套等個(gè)體防護用品，但現場(chǎng)加料作業(yè)人員僅佩戴帆布手套、一般勞保服，個(gè)體防護穿戴不符合要求。

7.承包商管理不嚴，安全教育培訓不到位。企業(yè)對于承包商資質(zhì)審核把關(guān)不嚴，管理不到位；對于員工教育不到位，臨時(shí)用工安全常識、應急狀態(tài)下自救和互救知識缺失；疏于作業(yè)現場(chǎng)監管；企業(yè)對雙預防體系建設重視不夠，標準不高，工作不扎實(shí)，敷衍應付，沒(méi)有把雙預機制建設工作落實(shí)到一線(xiàn)崗位和一線(xiàn)員工。

8.屬地安全生產(chǎn)監管責任落實(shí)不到位。孟津縣安全生產(chǎn)監督管理局對企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任制、雙預防機制體系建設等工作督促、指導不到位，標準不高。

事故發(fā)生后，國家應急管理部、省市領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織事故救援、傷員救治和社會(huì )穩控工作，并指導開(kāi)展事故原因分析，嚴防次生事故發(fā)生。同時(shí)，安監部門(mén)責令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓。

針對此次中毒事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為有效防范事故發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）洛陽(yáng)永龍能化有限公司要全面加強安全管理工作，認真落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴格依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，切實(shí)加強《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習貫徹，對存在的安全隱患要采取有效措施予以消除，嚴格設備巡查和工藝管理，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生；同時(shí)加強人員教育和培訓，特別是承包商資質(zhì)和作業(yè)全過(guò)程監管。防范建議：

1.要全面開(kāi)展亞硝酸甲酯制備裝置泄漏危險源辨識與風(fēng)險評估。企業(yè)要依據有關(guān)標準、規范，組織工程技術(shù)和管理人員或委托具有相應資質(zhì)的設計、評價(jià)等中介機構對可能存在的有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏風(fēng)險進(jìn)行辨識與評估（如采用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)等），結合企業(yè)實(shí)際設備失效數據或歷史泄漏數據分析，對風(fēng)險分析結果、設備失效數據或歷史泄漏數據進(jìn)行分析，辨識出可能發(fā)生泄漏的部位，結合設備類(lèi)型、物料危險性、泄漏量對泄漏部位進(jìn)行分級管理，提出具體防范措施。

2.根據TSG/ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監察規程》附錄E2.2（1）規定：安全閥的檢驗項目包括整定壓力和密封性能。企業(yè)應委托有資質(zhì)的檢測機構對介質(zhì)為有毒有害、易燃易爆氣體安全閥進(jìn)行整定壓力試驗和密封性試驗。

3.按照TSG/ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監察規程》B5（6）規定的對盛裝毒性程度為中毒以上危害介質(zhì)或易燃易爆介質(zhì)，應當將介質(zhì)排放到安全地點(diǎn)，并且應當進(jìn)行妥善處理，不得直接排入大氣。同時(shí)，要根據《石油化工企業(yè)設計防火規范》GB50160-2008第5.5.7條第二款規定：對可燃氣體設備，應將設備內的可燃氣體排入火炬或安全放空系統。亞硝酸甲酯既是有毒氣體又是可燃氣體，亞硝酸甲酯氣體應在事故處理裝置處理后再排入火炬系統。

4.根據《化工企業(yè)安全衛生設計規范》HG20571-2014第5.1.4條規定：對于毒性危害嚴重的生產(chǎn)過(guò)程和設備，應設計事故處理裝置及應急防護設施。亞硝酸甲酯兩個(gè)反應釜（R801A/B）、中和槽（V806）安全閥放空管、超壓自動(dòng)放空線(xiàn)、水洗塔安全閥放空管、反應釜（R801A/B）爆破片排放管不應直接放空，應設置事故處理裝置及應急防護設施。

5.根據《石油化工可燃氣體和有毒氣體檢測報警設計規范》GB50493-2009第3.0.1條第四款規定：亞硝酸甲酯既屬可燃氣體又屬有毒氣體，亞硝酸鈉配料崗位存在有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后擴散至該作業(yè)崗位的危險，現場(chǎng)應設置有毒氣體檢測報警。

（二）河南省銘澳特種設備檢測有限公司要嚴格履行法定特種設備檢驗檢測程序和規范，加強企業(yè)內部管理，完善作業(yè)規程和員工教育管理，強化施工現場(chǎng)的安全管理，嚴格按照相關(guān)法律法規和規范標制定檢驗作業(yè)計劃，并按規定組織實(shí)施。對在檢驗過(guò)程中存在的可能性和安全風(fēng)險要依法書(shū)面提示告知被檢驗單位注意防范。

(三)河南能源化工集團要深刻吸取事故教訓，認真剖析此次事故原因，深刻反思在企業(yè)安全監管方面存在的不足，全面查找安全生產(chǎn)管理方面存在的短板，深化整改措施，層層加強防范，切實(shí)落實(shí)雙預控機制建設要求。

建議河南能源化工集團要對下屬其他同類(lèi)生產(chǎn)裝置、設施設備、工藝技術(shù)進(jìn)行全面評估，邀請專(zhuān)業(yè)院所或權威專(zhuān)家進(jìn)行嚴格縝密的科學(xué)論證，嚴格按國家相關(guān)規范、標準，采用工藝和設備，實(shí)現生產(chǎn)裝置本質(zhì)安全，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（四）孟津縣人民政府要深刻吸取事故教訓，認真舉一反三，剖析事故原因，組織對轄區危險化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行全面排查，堅決消除監管盲區、堵塞監管漏洞，要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任和各項工作措施，治理提升雙預控體系建設，有效控制和化解各類(lèi)安全生產(chǎn)風(fēng)險，堅決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。