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上海石化“618爆炸事故”查明

2022年6月18日4時(shí),上海石化化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區域發(fā)生爆炸。國家危險化學(xué)品應急救援上海石化隊(上海石化應急救援中心)出動(dòng)36車(chē)、169名指戰員進(jìn)行先期處置和營(yíng)救人員。上海市消防救援總隊先后分3批次調派12個(gè)消防救援支隊、67個(gè)消防救援站、244輛消防車(chē)、1000余名指戰員趕赴現場(chǎng)處置。由于存在多處明火,經(jīng)36個(gè)小時(shí)連續處置,直到6月19日16時(shí)30分,現場(chǎng)明火才被完全撲滅。

事故導致上海石化一名員工重傷,一名第三方運輸車(chē)輛駕駛員死亡。

事故經(jīng)過(guò)公布

一駕駛員被掉落管道砸中死亡

近日,上海市政府批復同意 《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調查報告》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查報告”),該事故導致1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約971.48萬(wàn)元。經(jīng)調查,對上海石化原董事長(cháng)、現總經(jīng)理、副總、安全經(jīng)理等20人進(jìn)行責任追究。

調查報告眾披露了事故經(jīng)過(guò):

2022年6月17日20時(shí),1#乙二醇裝置進(jìn)行交接班,運行情況正常。運行丙班值班長(cháng)陳平,精制工段內操(裝置控制室操作員)班長(cháng)李順杰、外操(裝置控制室外操作員)張月淵、田震、張磊,氧化工段內操班長(cháng)嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。

6月18日3時(shí)48分左右,田震在精制塔T-450區域巡檢時(shí),聽(tīng)到“砰”的一聲異響,發(fā)現管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽(約104攝氏度),立刻通過(guò)對講機報告給李順杰;李順杰和張月淵趕到現場(chǎng)查找泄漏點(diǎn),現場(chǎng)彌漫熱蒸汽,無(wú)法靠近確認泄漏點(diǎn)位置。

與此同時(shí),1號控制室內嚴軍新發(fā)現DCS系統(集散控制系統)內環(huán)氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警,尾氣回收壓縮機C320聯(lián)鎖停機,立即向陳平報告,并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門(mén)FV312,安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。

陳平接報后,在確認閥門(mén)FV312正常后,通過(guò)調取DCS趨勢圖發(fā)現精制塔T-450液位低,懷疑精制塔T-450系統出問(wèn)題,于是立即安排嚴軍新降低氧化工段(精制塔T-450上游工段)負荷,其通過(guò)對講機從李順杰處得知現場(chǎng)無(wú)法確定泄漏位置,遂到2號控制室外北側(距離泄漏地點(diǎn)約30米左右位置)查看,發(fā)現精制塔T-450周?chē)菬嵴羝?,陳平要求現場(chǎng)的2名作業(yè)人員撤離,同時(shí)要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車(chē)的接料工作,后回到1號控制室發(fā)出系列指令,繼續指揮現場(chǎng)處置。

DCS記錄顯示,3時(shí)48分00秒(為DCS時(shí)間,比北京時(shí)間快26秒,下同),精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時(shí)54分00秒(DCS時(shí)間),氧化工段OMS(氧氣混合站)開(kāi)始降低負荷(乙烯進(jìn)料流量和氧氣流量下降)。3時(shí)56分(DCS時(shí)間),精制塔T-450進(jìn)料流量開(kāi)始下降。3時(shí)58分30秒(DCS時(shí)間),塔釜泵G-450A通過(guò)現場(chǎng)操作按鈕關(guān)停。3時(shí)59分00秒(DCS時(shí)間),精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時(shí)許,精制塔T-450塔釜液位下降至0,側線(xiàn)再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0,精制塔T-450塔釜內靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量(G-450A進(jìn)E-453的塔釜液流量)為94.7噸/小時(shí)(因塔釜泵G-450A已停運,塔內靜壓將塔釜內環(huán)氧乙烷壓出)。4時(shí)04分42秒(DCS時(shí)間),OMS(氧氣混合站)緊急停車(chē)。4時(shí)06分00秒(DCS時(shí)間),精制塔T-450塔釜出口流量(塔釜泵G-450A進(jìn)E-453的塔釜液流量)為79.44噸/小時(shí)。4時(shí)14分35秒(DCS時(shí)間),精制塔T-450進(jìn)料調節閥FV4520關(guān)閉,回流泵G-451B因現場(chǎng)可燃氣體報警聯(lián)鎖停運。

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在現場(chǎng)協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味,感覺(jué)喉嚨痛、頭暈,隨即報告陳平。陳平通過(guò)對講機要求張磊把精制塔T-450西南側約45米左右的消防炮打開(kāi)(環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全),同時(shí)要求外操人員立即全部返回1號控制室,準備佩戴空氣呼吸器到現場(chǎng)排查泄漏點(diǎn)。

4時(shí)24分35秒,精制塔T-450區域發(fā)生閃爆起火。陳平清點(diǎn)人數,并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時(shí)28分30秒,精制塔T-450發(fā)生爆炸(塔釜內環(huán)氧乙烷存量約50噸),爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛五北路管廊(見(jiàn)圖5中1#位置)、金一路管廊(見(jiàn)圖5中2#位置)、儲運部汽油罐T-134罐頂部(見(jiàn)圖5中3#位置)、烯烴部B節點(diǎn)管廊(見(jiàn)圖5中4#位置)管道共4處著(zhù)火。爆炸導致乙二醇裝置界區外衛六路西側管架上的氮氣管道(DN80)脫落,在該處車(chē)內休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)魯重公司)駕駛員魏某某(圖5中5#位置)撤離過(guò)程中被脫落的氮氣管道砸傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。乙二醇裝置操作工葉某在撤離過(guò)程中受傷。

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圖5爆炸著(zhù)火點(diǎn)位置

事故造成1人死亡,1人重傷。

1.魏某某,男,48歲,2022年2月與魯重公司簽訂勞動(dòng)合同,從事貨物運輸工作,在事故中死亡。

2.葉某,男,32歲,上海石化公司化工部外操,從事乙二醇操作工作,在事故中重傷。

事故直接經(jīng)濟損失為971.48萬(wàn)元。其中,上海華益會(huì )計師事務(wù)所出具的審核報告(華審字[2022]第126號)認定,該起事故造成物料和相關(guān)設備損失為849.52萬(wàn)元。事故善后及醫療費用為121.96萬(wàn)元。

魏某某有關(guān)情況

2022年6月17日,魯重公司板車(chē)駕駛員魏某某駕駛板車(chē)(車(chē)牌號為:魯H606P9)為上海石化工公司1#煉油裝置配送空氣預熱器。當晚21時(shí)左右配送卸貨完畢,隨后駛離1#煉油裝置現場(chǎng)。直至6月18日5時(shí)35分左右被消防救援人員發(fā)現仰面躺在衛六路上。

2022年6月19日,復旦大學(xué)附屬金山醫院出具魏某某的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》(No.2021-2-0318517),死亡時(shí)間為“2022-06-18”,直接死亡原因為“顱內損傷”。2022年7月12日,司法鑒定科學(xué)研究院出具的《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(司鑒院[2022]病鑒字第109號)鑒定結論為“符合遭鈍性物體作用致頭部損傷死亡”。

調查報告顯示,該魯重公司貨車(chē)司機17日下午進(jìn)場(chǎng)配送貨物,作業(yè)結束將車(chē)停在廠(chǎng)區內,在車(chē)上休息。撤離時(shí),被掉落管道砸中死亡。

未發(fā)現值班長(cháng)存在不當之處

公司數位高管被問(wèn)責

調查報告顯示,事故直接原因為環(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂,管道內工藝水(約104攝氏度)大量泄漏,導致塔釜內溶液漏空(約68.37噸)后,環(huán)氧乙烷落到塔釜底部,沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中,遇點(diǎn)火源起火爆炸。大火導致塔內環(huán)氧乙烷發(fā)

生自分解反應,造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。

間接原因為4點(diǎn):

1.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

2.安全風(fēng)險辨識不到位

3.設備完整性管理不規范

4.廠(chǎng)區封閉化管理存在漏洞

調查報告認為,上海石化公司1#乙二醇裝置于1990年建成和投產(chǎn),屬于老舊裝置。上海石化公司在自查評估中將該裝置的安全風(fēng)險等級評估為“較低”,未能辨識出管道多次采用臨時(shí)堵漏措施可能導致的突發(fā)大量泄漏風(fēng)險。

經(jīng)調查,美國科學(xué)設計公司提供的工藝設計包未對塔釜液中氯離子含量提出相關(guān)分析要求。上海石化公司沒(méi)有制定針對事發(fā)裝置氯離子的濃度分析、檢測指標及相關(guān)制度。上海石化公司未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響。

經(jīng)調查,精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設置針對泄漏的聯(lián)鎖關(guān)停裝置。中國石化工程建設公司參照美國科學(xué)設計公司的工藝設計包建設精制塔T-450系統,工藝設計包中針對精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設置針對泄漏的聯(lián)鎖關(guān)停裝置。上海石化公司針對該裝置的HAZOP(危險與可操作性分析)報告未對塔釜釜底液位過(guò)低進(jìn)行分析,沒(méi)有提出防范建議措施。

結合上海石化公司相關(guān)應急預案,值班長(cháng)陳平初期處置有效,人員疏散及時(shí),未發(fā)現陳平現場(chǎng)處置過(guò)程中存在不當之處。

調查報告提出的事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議為:

1.顧清,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設備運行管理組組長(cháng)。違規在管道P-4507上實(shí)施3處以上帶壓堵漏作業(yè),管道“帶病”運行直至斷裂;違規補簽《設備變更申請審批表》;未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有直接責任,建議移交司法機關(guān)處理。

2.吳海君,中共黨員,時(shí)任上海石化公司黨委書(shū)記、董事長(cháng),安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)履職不力,未認真吸取事故教訓,有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。建議市應急局依據相關(guān)法律法規對其給予行政處罰。

3.管澤民,中共黨員,上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力,未認真吸取事故教訓,有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。

4.金強,中共黨員,上海石化公司副總經(jīng)理,分管公司設備動(dòng)力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規定失管失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。

5.金文敏,中共黨員,時(shí)任上海石化公司副總經(jīng)理,分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力,對化工部違反安全生產(chǎn)管理規定失管失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過(guò)處分。

6.劉祥春,中共黨員,上海石化公司副總工程師、設備動(dòng)力部總經(jīng)理。履行崗位職責不到位,隱患排查治理工作不力,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過(guò)處分。

7.張利軍,中共黨員,上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理(主持工作)。對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風(fēng)險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過(guò)處分。

8.李衛東,中共黨員,上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓不到位,未有效推動(dòng)HSE管理體系在基層落實(shí)落地,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規實(shí)施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記過(guò)處分。

9.周銘,中共黨員,上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力,對裝置安全風(fēng)險辨識不充分,對老舊裝置風(fēng)險排查組織不力,隱患排查治理不徹底,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規實(shí)施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。

10.盛立新,上海石化公司化工部黨委書(shū)記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不力,開(kāi)展安全生產(chǎn)教育監督不到位,落實(shí)HSE體系考核不嚴格。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過(guò)處分。

11.劉方軍,中共黨員,上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對制度執行監管不力,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規實(shí)施帶壓堵漏失管,對管道重復泄漏問(wèn)題不重視。對事故發(fā)生負有責任,建議給予撤職處分。

12.蔣偉兵,中共黨員,上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責任不到位,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風(fēng)險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記過(guò)處分。

13.陳葉,中共黨員,上海石化公司化工部安全總監兼安全管理科科長(cháng)。對乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位,對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統安全風(fēng)險辨識不足,隱患排查治理不徹底,對裝置多次違規實(shí)施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。

14.王建英,中共黨員,上海石化公司化工部設備科科長(cháng)。未正確履行設備管理職責,對制度執行監管不力,未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓,對乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實(shí)施變更管理,對管道泄漏部位臨時(shí)應急處理后未及時(shí)組織對管道進(jìn)行修復。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。

15.周崎,中共黨員,上海石化公司化工部生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統工藝安全風(fēng)險辨識不足,隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。

16.黃震,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力,未有效落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度,監督檢查不到位,對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統安全風(fēng)險辨識不足,隱患排查不徹底,對多次違規實(shí)施帶壓堵漏視而不見(jiàn),對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負有責任,建議給予撤職處分。

17.范順君,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書(shū)記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不到位,組織學(xué)習安全生產(chǎn)管理制度不到位,未吸取事故教訓,未指出并制止裝置在P4507管道違規實(shí)施帶壓堵漏,對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統安全風(fēng)險識別不足。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。

18.鐘祥烽,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設備副主任。違反崗位職責和企業(yè)規章制度,違規審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案,導致管道“帶病”運行直至斷裂,執行變更管理規定不到位,對管道重復泄漏問(wèn)題不重視,未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。

19.張海濤,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責不到位,違規審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務(wù)書(shū),對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統安全風(fēng)險辨識不足,未組織分析解決裝置工藝波動(dòng)問(wèn)題。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過(guò)處分。

20.陳俊,中共黨員,上海石化公司行政事務(wù)中心治安防范科副科長(cháng)(主持工作)。未落實(shí)企業(yè)安全管理規定,對臨時(shí)入廠(chǎng)車(chē)輛違規停放監督檢查不到位,建議給予警告處分。

此前報道回顧:

數公里外都可聽(tīng)到爆炸聲

2022年6月18日4時(shí)28分,上海市金山區中石化上海石化有限公司化工部發(fā)生火災。

據現場(chǎng)視頻顯示,可聽(tīng)到爆炸聲。

據當時(shí)的報道,記者通過(guò)微信從網(wǎng)友處了解到,當時(shí)其距離爆炸點(diǎn)兩三公里,“開(kāi)始以為打雷,后面滿(mǎn)天都紅了”,“現在都還有燃燒聲”。據其介紹,爆炸不止一個(gè)區域,“三下爆炸聲,兩下很響?!?/span>

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記者還通過(guò)微信從一位距爆炸點(diǎn)7公里左右的網(wǎng)友處了解到,爆炸伴有沖擊波,“沖擊波太強,睡夢(mèng)中被沖擊波弄醒,玻璃震碎了”。同時(shí),據網(wǎng)友反饋,爆炸發(fā)生后,他們均立即逃離了室內,“人都是懵的,沒(méi)有思考時(shí)間,穿好衣服就往樓下跑。我4點(diǎn)30出的門(mén),那時(shí)候路上已經(jīng)很多車(chē)了”,“凌晨4點(diǎn)多大堵車(chē)”。

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