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事故簡(jiǎn)介
2016年8月12日晚，美國德克薩斯州亞瑟港附近某原油碼頭終端在進(jìn)行管道焊接時(shí)，發(fā)生閃火和爆炸事故?；馂暮捅ㄒl(fā)管段內超壓，已安裝的隔離工具和管道中的殘余原油從管道末端噴出，導致7名工人受到不同程度的撞擊和燒傷。該碼頭于4月開(kāi)始建設新的地面儲油罐及管道，并對部分現有管道進(jìn)行改造。企業(yè)聘請了承包商A來(lái)完成管道改造，包括正確的裝配和對齊、管道切割和焊接。安裝只涉及終端操作的一小部分，因此只需要隔離特定的儲罐和管道。承包商A分包給承包商B來(lái)進(jìn)行管道的切割和隔離工作，承包商B使用專(zhuān)用的隔離工具將含有殘余原油的管道和將要進(jìn)行的動(dòng)火作業(yè)區域進(jìn)行隔離，一旦管段被切割和隔離，承包商A就可以將所需的管段焊接到位，關(guān)鍵工序和事故發(fā)生時(shí)人員位置參見(jiàn)下圖。
與很多起動(dòng)火作業(yè)事故類(lèi)似，整個(gè)作業(yè)程序按部就班進(jìn)行著(zhù)，看上去都是“合規合理”，且類(lèi)似的工作，一直以來(lái)也非常順利，如該終端油庫，都已經(jīng)進(jìn)入了收尾階段的工作，可為何這次卻出了事故？這也是諸多的動(dòng)火作業(yè)事故發(fā)生后，所有的事故相關(guān)方的共同想法，都認為自己很無(wú)辜，沒(méi)有蠻干，也沒(méi)有跳過(guò)任何一個(gè)環(huán)節，每一步都在認真地執行?？烧娴臒o(wú)辜嗎？結合事故調查報告，我們從標準規定、企業(yè)規章制度、作業(yè)執行等幾個(gè)方面來(lái)分析其中的因果關(guān)系。根據適用的OSHA法規和NFPA 51b(通過(guò)引用并入OSHA標準)的相關(guān)規定，可概述為：OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環(huán)境的設備上焊接。企業(yè)和承包商均制定了相關(guān)的規章制度，以指導員工如何減輕動(dòng)火作業(yè)相關(guān)危害。然而，企業(yè)對標準規定的理解有誤，無(wú)法提供具體的政策或程序，說(shuō)明在動(dòng)火作業(yè)之前如何清理含有或以前含有易燃物質(zhì)的管道。企業(yè)將“使處于安全”的規定理解為可以使用隔離工具將燃料源隔離，這反映在其《動(dòng)火作業(yè)程序》中：“含有…的管道、儲罐或相關(guān)設備，在批準設備上的動(dòng)火作業(yè)之前，應適當隔離和清除易燃/可燃物質(zhì)(通過(guò)吹掃或沖洗)…。在許可批準之前，應核實(shí)為確保作業(yè)安全而采取的隔離和/或清除措施”。這也導致了動(dòng)火作業(yè)許可的頒布，是基于可以采取隔離、清除或兩者的組合措施。而OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環(huán)境的設備上動(dòng)火，也就是說(shuō)，即便是隔離了，設備也還是存在爆炸性環(huán)境，這是違背標準規定的。承包商在作業(yè)之前，開(kāi)展了JHA（作業(yè)危害分析），確定了焊接工作JHA清單上的各種危害，其中與任務(wù)相關(guān)的危害包括：
- 動(dòng)火作業(yè)（燒傷、火災、爆炸）。
- 焊接/切割產(chǎn)生的煙霧（銅、不銹鋼、鍍鋅等）。
JHA表格背面用于確定工作的任務(wù)步驟、相關(guān)危險以及如何消除或管理這些危險。但是，承包商員工在完成該部分工作時(shí)，將“焊接火花/和研磨”確定為與工作任務(wù)相關(guān)的危害，忽略了其他危害。企業(yè)在審查JHA的時(shí)候也沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題，隨后向承包商發(fā)放了動(dòng)火作業(yè)許可證。
4. 相關(guān)方類(lèi)似事故
2012年，承包商在休斯敦的一家油罐車(chē)工廠(chǎng)發(fā)生了一起動(dòng)火作業(yè)事故，在該事故中使用了類(lèi)似于本事件中使用的隔離工具，以將原油易燃蒸氣與在管段上進(jìn)行的動(dòng)火作業(yè)隔離開(kāi)來(lái)。
承包商因多次違反OSHA規定而被OSHA傳喚并處以罰款，包括沒(méi)有利用其公司的程序控制潛在危險源，缺乏對員工識別和控制危險源的培訓，沒(méi)有限制焊接活動(dòng)中的熱量、火花和灰渣，以及爆炸性環(huán)境中的焊接，例如之前含有易燃物質(zhì)的設備，未經(jīng)清潔或準備不當。
在易燃物質(zhì)設施中進(jìn)行作業(yè)，應吸取以下教訓：
1.準備動(dòng)火作業(yè)時(shí)，隔離設備時(shí)，確保內部空氣環(huán)境不可燃。OSHA的法規要求和NFPA的行業(yè)指南都規定，含有易燃物質(zhì)的設備不得進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。清洗設備、用氮氣等惰性氣體惰化或在進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)之前向設備注水，都是降低火災和/或爆炸風(fēng)險的可行解決方案。
2.必須徹底確定和評估動(dòng)火作業(yè)區的所有易燃物及其位置，以制定防止火災和爆炸的有力預防計劃。在進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，充分識別所有可能的燃料來(lái)源(易燃蒸氣、易燃液體、易燃材料)，以充分評估風(fēng)險和制定緩解措施，預防事故。
3.預防動(dòng)火作業(yè)事故的關(guān)鍵是使用動(dòng)火作業(yè)的替代方法、分析和控制作業(yè)的危險、進(jìn)行有效的大氣監測、測試一般區域(甚至與動(dòng)火作業(yè)相鄰的區域/設備)是否存在潛在的易燃條件、使用書(shū)面許可證、對工作人員進(jìn)行培訓，以及提供承包商監督。
