2022年3月19日12時(shí)30分許，寧波四明化工有限公司烷氧胺車(chē)間發(fā)生爆燃，13時(shí)15分許明火撲滅，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損約460萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，經(jīng)寧波市鎮海區人民政府同意并受其委托，由寧波石化開(kāi)發(fā)區應急局牽頭，會(huì )同鎮海區公安分局、鎮海區市場(chǎng)監管局、鎮海區消防救援大隊、石化開(kāi)發(fā)區總工會(huì )等相關(guān)單位組成調查組開(kāi)展事故調查。事故調查組邀請了化工工藝、自動(dòng)化控制和安全管理等專(zhuān)業(yè)的三位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與事故調查工作。經(jīng)實(shí)地勘察事故現場(chǎng)，調閱事故調查筆錄、DCS原始數據、視頻監控及其他相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)事故目擊者和相關(guān)人員等，現形成調查報告如下：
1.寧波四明化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：四明化工公司），寧波工業(yè)投資集團有限公司占股49.1%，恒河材料科技股份有限公司占股44%。安全生產(chǎn)許可證編號：（ZJ）WH安評證字（2022）-B-1396，有效期：至2025年3月8日。成立日期：2004年07月07日，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，住所：寧波石化經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區北海路801號，統一社會(huì )信用代碼：91330211732133204M，法定代表人： 馬亞明。經(jīng)營(yíng)范圍：液氨、粗甲醇、過(guò)氧化氫、二氧化碳、氫氣、工業(yè)煤氣、工業(yè)氨水、硫磺的生產(chǎn)、儲存；甲氧胺鹽酸鹽、叔丁醇（回收）、甲苯（回收）的生產(chǎn)（限有效?；钒踩a(chǎn)許可證許可品種）等。2.北京中安質(zhì)環(huán)技術(shù)評價(jià)中心有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中安質(zhì)環(huán)公司），證書(shū)編號：APJ-（京）-008，有效期：至2024年12月30日。系四明化工烷氧胺車(chē)間復產(chǎn)安全評估單位。2021年1月完成四明化工烷氧胺車(chē)間裝置復產(chǎn)安全評估。3.廣東政和工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：廣東政和公司），證書(shū)編號：A144003911，有效期：至2024年1月29日。系四明化工烷氧胺車(chē)間裝置區整體復工診斷設計單位。2020年10月完成設計，2021年1月7日竣工驗收。寧波四明化工有限公司烷氧胺車(chē)間（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：烷氧胺車(chē)間），前身為寧波歐迅化學(xué)新材料技術(shù)有限公司，后被四明化工公司收購作為下屬車(chē)間，安全生產(chǎn)許可證編號：（ZJ）WH安評證字（2019）-B-2159，有效期：至2022年8月8日。其生產(chǎn)運行由四明化工公司統一管理。烷氧胺車(chē)間主要產(chǎn)品為5000噸/年酮肟系列產(chǎn)品、2000噸/年烷氧胺鹽酸鹽系列產(chǎn)品。2019年9月12日，烷氧胺車(chē)間在停產(chǎn)維護過(guò)程中可燃氣體與空氣形成混合氣體遇明火發(fā)生劇烈燃燒，并伴有閃爆，事故造成1人死亡。該事故發(fā)生后，四明化工公司對烷氧胺車(chē)間進(jìn)行重整。2020年，四明化工公司組建烷氧胺裝置重整復產(chǎn)工作領(lǐng)導小組，并委托廣東政和公司進(jìn)行工程設計，項目于2021年１月完成項目硬件施工。2021年１月，四明化工公司委托浙大中控公司對復產(chǎn)項目做軟件聯(lián)鎖調試，并委托中安質(zhì)環(huán)公司對復產(chǎn)項目進(jìn)行專(zhuān)項核查評估。期間，四明化工公司未按設計要求落實(shí)相關(guān)設備設施在異常狀態(tài)下的45個(gè)聯(lián)鎖點(diǎn)位設置，僅按照烷氧胺車(chē)間主任俞陽(yáng)晨自行編寫(xiě)的24個(gè)聯(lián)鎖點(diǎn)位進(jìn)行設置。2021年1月22日，四明化工公司組織召開(kāi)項目竣工驗收會(huì )議，四明化工公司、廣東政和公司、中安質(zhì)環(huán)公司及施工單位等相關(guān)單位參加，并形成一致意見(jiàn)，通過(guò)了項目竣工驗收。事故裝置原生產(chǎn)工藝、設計產(chǎn)能（2000噸/年）和產(chǎn)品在重整前后均未發(fā)生明顯變化，對原DCS控制系統進(jìn)行了整體重新設計。主要生產(chǎn)烷氧胺鹽酸鹽系列產(chǎn)品，產(chǎn)品主要有甲氧胺鹽酸鹽、乙氧胺鹽酸鹽、芐氧胺鹽酸鹽。由于市場(chǎng)需求量降低，裝置采用降低負荷運行，該車(chē)間烷氧胺鹽酸鹽系列產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)量小于200噸/年，部分設備設施在生產(chǎn)過(guò)程中作為備用設備確保裝置穩定運行。事發(fā)地點(diǎn)為烷氧胺車(chē)間二層的濃縮反應釜，工序為烷氧胺鹽酸鹽水溶液減壓濃縮，濃縮反應釜（分離鍋）設備位號為R202B，正常工藝操作參數：釜內壓力值-0.08MPa，溫度為70-80℃。該釜容積為5000L，待濃縮的烷氧胺水溶液體積約為4000L左右。濃縮反應釜結構為分體式，釜身、釜蓋用AM20卡子相連，數量共計為68件。事故發(fā)生后，該設備本體未破損，釜身與釜蓋分離，連接卡子全部脫開(kāi)；安裝位置移位，設備從原烷氧胺裝置二樓樓面掉至一樓地面。
圖一 R202B濃縮反應釜事故現場(chǎng)圖1
圖二 R202B濃縮反應釜事故現場(chǎng)圖2
圖三 R202B濃縮反應釜事故現場(chǎng)圖3
（六）事故相關(guān)物料情況
R202B濃縮反應釜主要物料：
1.進(jìn)料：母液（甲氧胺鹽酸鹽水溶液），主要組分：40%左右的甲氧胺鹽酸鹽。
2.出料：粗品（甲氧胺鹽酸鹽），主要組分：90%左右的甲氧胺鹽酸鹽。
（七）事故裝置相關(guān)工藝流程情況
烷氧胺鹽酸鹽工藝流程框圖
1.R202B濃縮反應釜前單元為二次濃縮工藝。甲氧胺水溶液滴加鹽酸至pH=1成鹽，成鹽后減壓濃縮，控制真空度小于-0.075MPa，溫度控制在80℃左右，濃縮出約1000L左右的水后放入中間罐待去三次濃縮時(shí)補加。2.R202B濃縮反應釜所在單元為三次濃縮和母液回收工藝。二次濃縮后的甲氧胺鹽酸鹽水溶液進(jìn)入三次濃縮釜，開(kāi)啟真空泵控制真空度大于-0.075MPa，減壓濃縮蒸汽加熱，控制溫度在75~85℃左右，濃縮至取樣有固體析出判斷濃縮結束，濃縮完成后轉料至結晶冷卻釜離心分離。3.R202B濃縮反應釜后單元為冷卻結晶工藝。三次濃縮結束后將物料轉至結晶釜冷卻結晶、離心，離心得到的粗品加水精制得到精品，精品區雙錐烘干后包裝入庫，離心后的母液繼續回成鹽濃縮釜濃縮至有固體析出后轉結晶釜冷卻結晶、精制后得到合格的產(chǎn)品。馬亞明 四明化工公司法定代表人、總經(jīng)理周淑章 四明化工公司原副總經(jīng)理（2003年5月-2021年8月期間），烷氧胺裝置復產(chǎn)工作領(lǐng)導小組組長(cháng)石園慶 四明化工公司總經(jīng)理助理，分管公司生產(chǎn)工作俞陽(yáng)晨 烷氧胺車(chē)間主任，烷氧胺裝置復產(chǎn)工作領(lǐng)導小組組員，全面負責烷氧胺車(chē)間生產(chǎn)、安全等工作王軍波 烷氧胺車(chē)間副主任（負責設備管理，事發(fā)當天當班領(lǐng)導）李海朝 烷氧胺車(chē)間班長(cháng)（事發(fā)當天當班班長(cháng)）母然忠 烷氧胺車(chē)間操作工（事發(fā)當天當班操作工）楊棕茸 烷氧胺車(chē)間中控室DCS操作人員（事發(fā)當天DCS操作人員）（九）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況2022年3月18日7時(shí)許，烷氧胺鹽酸鹽水溶液開(kāi)始減壓濃縮工藝。
3月19日4時(shí)，中控室DCS數據顯示烷氧胺車(chē)間R202B濃縮反應釜內壓力值-0.086MPa，溫度為84℃。
當日8時(shí)交接班時(shí)，現場(chǎng)外操人員母然忠發(fā)現現場(chǎng)儀表顯示R202B釜內溫度為100℃，認為溫度偏高，于是向班長(cháng)李海朝匯報，李海朝未采取處置措施。
11時(shí)30分許，母然忠取樣發(fā)現有部分結晶，向李海朝報告是否進(jìn)入下道工序；李海朝認為結晶情況不太好，決定繼續濃縮。
12時(shí)20分許，中控室操作人員楊棕茸聽(tīng)到報警，發(fā)現DCS壓力數據異常（R202B釜內壓力值-0.03MPa），遂通知班長(cháng)李海朝，班長(cháng)李海朝和母然忠趕至現場(chǎng)，關(guān)閉蒸氣閥停止加熱，并依次打開(kāi)循環(huán)水回水、循環(huán)水進(jìn)水閥，此時(shí)班長(cháng)李海朝聽(tīng)到循環(huán)水設備發(fā)出異響，于是將循環(huán)水進(jìn)水閥重新關(guān)閉，并安排母然忠打開(kāi)了放空閥，放空口馬上有白色煙霧冒出，后兩人離開(kāi)現場(chǎng)前往車(chē)間外1樓檢查真空系統是否正常，并打開(kāi)了真空緩沖罐的放空閥。
放空口白色煙霧持續冒出2-3分鐘后，R202B反應釜多處部位也有大量白色煙霧冒出，彌漫至整個(gè)車(chē)間，12時(shí)30分許車(chē)間內發(fā)生爆炸、燃燒。12時(shí)42分消防部門(mén)到達現場(chǎng)開(kāi)展救援，12時(shí)59分火勢得到控制，13時(shí)15分撲滅明火，現場(chǎng)無(wú)人員傷亡。
圖四 R202B DCS曲線(xiàn)圖1
圖五 R202B DCS曲線(xiàn)圖2
事故發(fā)生后，事故調查組將事故現場(chǎng)殘留物料（母液、粗品）取樣送測，經(jīng)浙江省應急管理科學(xué)研究院檢測：母液（甲氧胺鹽酸鹽水溶液）的起始分解溫度為116.0℃，分解熱682.5J/g；粗品（甲氧胺鹽酸鹽）的起始分解溫度為105.9℃，分解熱1721.4J/g。同時(shí)，事故調查組組織專(zhuān)家進(jìn)行分析并委托中國科學(xué)院材料所對樣品物料進(jìn)行組分技術(shù)鑒定，根據專(zhuān)家分析結論及鑒定報告結論，甲氧胺鹽酸鹽受熱分解產(chǎn)生白色煙霧，白色煙霧中含有甲醇、氨氣、氯化銨等物質(zhì)。烷氧胺車(chē)間烷氧胺鹽酸鹽水溶液減壓濃縮工序長(cháng)時(shí)間超溫運行未及時(shí)有效處置，釜內烷氧胺鹽酸鹽部分分解，導致釜內壓力、溫度明顯升高（詳見(jiàn)附圖四、附圖五），后物料進(jìn)一步加劇分解，產(chǎn)生甲醇、氨氣等易燃易爆物質(zhì)，遇點(diǎn)火源引發(fā)空間爆燃。（1）四明化工公司在烷氧胺車(chē)間重整建設期間項目管理混亂，工藝聯(lián)鎖施工委托與設計不符，未按設計要求落實(shí)事故工況的工藝聯(lián)鎖設置，未實(shí)現異常工況的自動(dòng)化控制，項目驗收走過(guò)場(chǎng)。 （２）四明化工公司對烷氧胺鹽酸鹽易放熱分解產(chǎn)生易燃易爆物質(zhì)的安全風(fēng)險辨識不足。工藝操作規程存在明顯缺陷，無(wú)溫度控制等針對性操作指標，無(wú)異常工況的處置方案。（３）四明化工公司工藝安全管理失當。事故當天，當班人員未及時(shí)處置超溫異常工況；事發(fā)前，烷氧胺鹽酸鹽濃縮工況多次發(fā)生超溫運行情況，企業(yè)未采取針對性有效措施。（4）四明化工公司員工教育培訓不到位。日常生產(chǎn)安全教育流于形式，針對性不強，當班人員對崗位異常工況的處置不熟悉、不掌握。（5）中安質(zhì)環(huán)公司2021年1月26日出具的《寧波四明化工有限公司（烷氧胺車(chē)間）烷氧胺裝置復產(chǎn)安全評估報告》與車(chē)間現狀不符，在聯(lián)鎖控制評價(jià)章節出具失實(shí)報告。廣東政和公司在項目驗收時(shí)未嚴格對工藝聯(lián)鎖情況進(jìn)行確認，未發(fā)現聯(lián)鎖設置現況和設計不符情況。經(jīng)調查認定，寧波四明化工有限公司“3?19”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。1.周淑章，四明化工原副總經(jīng)理,烷氧胺裝置復產(chǎn)工作領(lǐng)導小組組長(cháng)，在擔任烷氧胺裝置復產(chǎn)項目總負責人期間，組織開(kāi)展項目驗收工作，未嚴格落實(shí)相關(guān)方對現場(chǎng)的逐項核查，在項目現狀與設計不符的情況下即通過(guò)項目驗收，管理嚴重缺位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關(guān)依法追究刑事責任。2.俞陽(yáng)晨，烷氧胺車(chē)間主任?，F場(chǎng)工藝安全管理缺位，未對烷氧胺車(chē)間日常存在的超溫運行情況進(jìn)行有效管理，風(fēng)險辨識、風(fēng)險防控不到位；對操作人員異常工況下的處置培訓不到位；對員工崗位紀律管理不嚴，對事故發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關(guān)依法追究刑事責任。3.李海朝，烷氧胺車(chē)間班長(cháng)。事故當天，對班組人員反映的溫度、壓力等工藝參數超標情況未予以處置；在工藝異常情況加劇后未及時(shí)報告且現場(chǎng)處置不當，對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關(guān)依法追究刑事責任。1.四明化工公司，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，公司規章制度和操作規程不完善；工藝安全管理失當，風(fēng)險辨識不足；生產(chǎn)安全教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的生產(chǎn)安全規章制度和操作規程，掌握有關(guān)的安全操作技能，對事故發(fā)生負有責任，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰，并提請浙江省應急廳吊銷(xiāo)四明化工烷氧胺車(chē)間的安全生產(chǎn)許可證。2.中安質(zhì)環(huán)公司，2021年1月26日出具的《寧波四明化工有限公司（烷氧胺車(chē)間）烷氧胺裝置復產(chǎn)安全評估報告》與車(chē)間現狀不符，在聯(lián)鎖控制評價(jià)章節出具失實(shí)報告，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰。3.廣東政和公司，在項目驗收時(shí)未嚴格對工藝聯(lián)鎖情況進(jìn)行確認，未發(fā)現聯(lián)鎖設置現況和設計不符情況，建議由鎮海區建設交通局依法處理。1.馬亞明，四明化工公司法定代表人、總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，未嚴格組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。任職期間，企業(yè)四年內發(fā)生兩起產(chǎn)生一定社會(huì )影響的生產(chǎn)安全責任事故；在2019年烷氧胺車(chē)間發(fā)生“9?12”亡人事故后，對烷氧胺車(chē)間的安全生產(chǎn)工作仍不重視，在企業(yè)日常生產(chǎn)安全管理、烷氧胺車(chē)間重整建設等方面的管理缺位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰。建議寧波工業(yè)投資集團有限公司、恒河材料科技股份有限公司免去馬亞明四明化工公司法定代表人及總經(jīng)理職務(wù)。2.石園慶，四明化工公司總經(jīng)理助理（分管公司生產(chǎn)工作），對烷氧胺車(chē)間生產(chǎn)安全工作不重視，對烷氧胺鹽酸鹽易放熱分解產(chǎn)生易燃易爆物質(zhì)的安全風(fēng)險辨識不足，對車(chē)間現場(chǎng)存在的問(wèn)題未落實(shí)有效管理，建議由鎮海區應急管理局依法給予行政處罰。1.王軍波，烷氧胺車(chē)間副主任，事故當天車(chē)間值班領(lǐng)導，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺位，未能及時(shí)發(fā)現事故當天工藝異常情況并有效處置，建議四明化工公司內部處理，處理結果報鎮海區應急管理局備案。2.楊棕茸，烷氧胺車(chē)間DCS操作工，未及時(shí)發(fā)現反應釜長(cháng)時(shí)間超溫異常情況，且存在不遵守工作紀律等情況。對事故發(fā)生負有責任，建議四明化工公司內部處理，處理結果報鎮海區應急管理局備案。（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。四明化工公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制訂完善各項管理制度和操作規程。對照《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導則》要求，開(kāi)展企業(yè)內大排查，提升化工裝置自動(dòng)化控制水平，嚴格工藝安全管理，有針對性的開(kāi)展風(fēng)險辨識和防控，強化對從業(yè)人員的再教育再培訓，加強工藝操作和應急處置能力培訓，提高員工異常工況下應急處理能力。（二）切實(shí)規范安評、設計等中介機構服務(wù)。相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)要加強安評、設計等中介服務(wù)機構的監管，督促中介服務(wù)機構嚴格依照法律法規、國家和行業(yè)標準的規定，遵守執業(yè)準則，恪守職業(yè)道德，認真開(kāi)展中介服務(wù)工作。中安質(zhì)環(huán)公司、廣東政和公司要吸取事故教訓，舉一反三，認真履職，客觀(guān)、如實(shí)反映服務(wù)對象的實(shí)際情況。（三）切實(shí)履行安全生產(chǎn)行業(yè)監管責任和屬地管理責任。牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，按照“三管三必須”的要求，切實(shí)強化安全監管，針對本次事故暴露出的問(wèn)題，在石化區范圍內舉一反三，應急管理部門(mén)要開(kāi)展園區?；盎て髽I(yè)工藝操作安全專(zhuān)項整治，同時(shí)督促企業(yè)按照《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導則》要求開(kāi)展針對性的事故隱患大排查，明確問(wèn)題隱患清單，制定整改計劃和具體措施并嚴格落實(shí)，不斷提升企業(yè)化工裝置自動(dòng)化控制水平、工藝安全管理水平及風(fēng)險辨識和防控能力；督促相關(guān)企業(yè)按要求落實(shí)項目建設階段的HAZOP分析意見(jiàn)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；督促企業(yè)強化工藝操作和應急處置能力培訓，提升員工異常工況下應急處理能力，避免同類(lèi)事故發(fā)生。
