轉載。

　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　 因新冠疫情及“煤改氣”原因，事故發(fā)生時(shí)肇慶市金順通陶瓷有限公司未進(jìn)行復產(chǎn)，目前正在對公司的相關(guān)生產(chǎn)設備、設施進(jìn)行維修。2020年4月14日07:30時(shí)，佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司作業(yè)人員對肇慶市金順通陶瓷有限公司4號脫硫塔（大塔）進(jìn)行焊接動(dòng)火作業(yè)，約17:30時(shí)，由于動(dòng)火作業(yè)時(shí)不慎引燃4號脫硫塔（大塔）內壁殘留物、塔內殘留的水煤氣，火勢迅速蔓延，后將塔內除霧器燒毀，并蔓延至脫硫塔周?chē)衽艝拧?/strong>17:50時(shí)，被佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工發(fā)現火情并且報警，當天19:40時(shí)明火被撲滅。

　?。ǘ┦掳l(fā)現場(chǎng)有關(guān)情況

　　1.維修脫硫塔人員安排情況

　　2020年4月14日，對肇慶市金順通陶瓷有限公司4號脫硫塔維修作業(yè)現場(chǎng)共有4名，其中焊接動(dòng)火作業(yè)人員2名、協(xié)助人員1名（3人均為佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工），現場(chǎng)監督人員1名（監督員為肇慶市金順通陶瓷有限公司員工）。約15：00時(shí)現場(chǎng)監督人員因事離開(kāi)現場(chǎng)。

　　2.脫硫塔及周邊情況

　　脫硫塔周邊搭建有竹排柵，脫硫塔內有殘留物未徹底清除干凈，未對塔內無(wú)法轉移的除霧器采取隔離火源或其他安全措施。

　?。ㄈ┦掳l(fā)當時(shí)氣象情況

　　據德慶縣氣象部門(mén)提供的資料顯示，2020年4月14日14時(shí)至19時(shí)，德慶縣悅城鎮以多云天氣為主，無(wú)降雨現象，平均氣溫 20.6℃，偏南風(fēng)（平均風(fēng)力為0.4m/s）。

　?。ㄋ模┦掳l(fā)后建筑物和物品損毀情況

　　事故造成過(guò)火面積20平方米，4號脫硫塔（大塔）內除霧器燒毀，塔身局部變形凹陷，塔身中部維修口外部PVC [①] 水管碳化，塔身周?chē)衽艝艧龤А?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; text-align: center;">　　

　?。ㄎ澹┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本次事故未造成人員傷亡。根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關(guān)規定統計，事故造成直接經(jīng)濟損失為63000元。

　　二、事故應急救援處置效評估情況

　　2020年4月14日17:53時(shí)，肇慶市消防救援指揮中心接警后，調度德城消防救援出動(dòng)4臺消防車(chē)23名指戰員趕赴現場(chǎng)實(shí)施救援，18:32時(shí)肇慶市消防救援支隊全勤指揮部逐行出動(dòng)，增派高要祿步、端州、特勤、鼎湖4個(gè)消防站6臺消防車(chē)24名指戰員趕赴現場(chǎng)處置。接報事故后，市、縣兩級領(lǐng)導，縣應急管理局、縣環(huán)境局、悅城鎮政府等相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導先后趕赴事故現場(chǎng)組建臨時(shí)指揮部，指揮事故處置及救援，明火于19:40時(shí)被撲滅。

　　經(jīng)評估：消防部門(mén)、應急管理部門(mén)、生態(tài)環(huán)境部門(mén)等相關(guān)政府職能部門(mén)和當地黨委政府應急救援及時(shí)處置得當。指揮部在制定救援方案、控制火情、應急疏散、輿論和善后處理等方面工作中能科學(xué)決策、迅速部署，未因響應不及時(shí)或采取不恰當的應對措施造成次生事故災害，未造成消防廢水外泄污染，本次應急處置評價(jià)為良好等次。

　　三、事故單位有關(guān)情況

　　 2020年3月27日，肇慶市金順通陶瓷有限公司與佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司簽訂了《脫硫塔維修工程合同》，約定了雙方權利義務(wù)（其中約定責任：佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司要服從肇慶市金順通陶瓷有限公司施工管理）。

　?。ㄒ唬┓鹕绞腥揭祸蚊簹庠O備有限公司

　　1.持證情況

　　該公司持有《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：914406040825990876;類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：佛山市禪城區南莊鎮南莊大道溶洲村永豐市場(chǎng)對面（鴻圖鐵藝側）商鋪三層1號房；法定代表人：范金華注冊資本：人民幣伍拾萬(wàn)元；成立日期：2013年11月13日；經(jīng)營(yíng)范圍：銷(xiāo)售、維修：煤氣爐設備，煤氣爐及脫硫設備、煤氣爐配件、工業(yè)除塵器；窖爐維修。

　　2.參與維修工作人員情況

　　事故發(fā)生當天參與肇慶市金順通陶瓷有限公司脫硫塔維修工作的工人為3人，分別為焊接工吳某華（取得焊接與熱切割作業(yè)證）；焊接工周某生（取得特種設備焊接作業(yè)證）；協(xié)助人員徐榕煙。

　?。ǘ┱貞c市金順通陶瓷有限公司

　　1.持證情況

　　該企業(yè)持有《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：9144122669054352XU；類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：冼福志；住所：德慶縣悅城鎮新型建材基地；注冊資本：人民幣伍佰萬(wàn)元；成立日期：2009年07月16日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售建設陶瓷制品；銷(xiāo)售建材產(chǎn)品。

　　2.有關(guān)人員任職情況

　　該公司任命冼某志為安全生產(chǎn)主要負責人（取得安全生產(chǎn)主要負責人證），負責企業(yè)安全生產(chǎn)全面工作；任命黃某龍為安全管理人員（取得安全生產(chǎn)管理人員證），協(xié)助主要負責人開(kāi)展日常安全生產(chǎn)工作；任命黃某輝為動(dòng)力車(chē)間主任，負責維護機械設備，同時(shí)也是脫硫塔維修現場(chǎng)監督人員。

　　3.脫硫塔的基本情況

　　事發(fā)現場(chǎng)附近有4個(gè)脫硫塔，呈兩排錯置排列，其中4號塔（事故發(fā)生地）單獨一排，其余3個(gè)塔為一排。塔身為圓形不銹鋼結構，高31米，4號塔最大內徑約10米，其余3塔內徑約7米，塔內壁澆筑一層混凝土。4號脫硫塔內（大塔）離地高約9.5米處設置管束式除霧器，直徑10米，高3米，主要材料為PP管（主要成分聚丙烯 ）。　　

　　4.肇慶市金順通陶瓷有限公司主體責任落實(shí)情況

　　肇慶市金順通陶瓷有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全主體責任，動(dòng)火作業(yè)前有關(guān)安全培訓教育不到位，未針對動(dòng)火作業(yè)的安全操作規程開(kāi)展培訓教育，未向作業(yè)人員告知脫硫塔動(dòng)火作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素。未對焊接作業(yè)區采取足夠的安全措施，未對作業(yè)中存在的安全隱患及時(shí)消除。未成立企業(yè)志愿消防隊，未及時(shí)對初期火災采取有效的滅火措施，未對公司內消防設施開(kāi)展維護和保養。

　　5.主要負責人履職情況

　　冼某志作為肇慶市金順通陶瓷有限公司法定代表人、安全生產(chǎn)主要負責人未認真履行主要負責人職責 ，根據其公司分工只負責本公司銷(xiāo)售工作。冼某志將企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作交由公司安環(huán)部負責，存在對企業(yè)安全管理問(wèn)題和缺陷失察失管的狀況。

　　6.企業(yè)安全管理人員履職情況

　　黃某龍作為該公司安全管理人員，未認真履行安生管理人員職責 [④] ，對動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴，動(dòng)火作業(yè)證填寫(xiě)不規范，出現日期、監督人、作業(yè)人員填寫(xiě)錯誤，當天動(dòng)火作業(yè)后的檢查情況未執行。未對焊接操作者及監督人員進(jìn)行必要的安全培訓。

　　四、事故原因

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　事故調查組調查認定：本次事故的直接原因是作業(yè)人員在焊接前未將脫硫塔內壁殘留物及塔內殘留的水煤氣徹底清除，未對無(wú)法轉移除霧器采取隔離火源的措施，導致焊接脫硫塔時(shí)，掉下的火花引燃脫硫塔壁殘留物及塔內殘留的水煤氣，最后引發(fā)除霧器的PP管燃燒。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　1.肇慶市金順通陶瓷有限公司作為管理單位，未對焊接人員、現場(chǎng)監督人員進(jìn)行必要的安全培訓，未對作業(yè)區采取必要安全措施，違反了《焊接與切割》(GB9448-1999)第3.2.1規定；對焊接作業(yè)中存在的安全隱患未及時(shí)消除，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

　　2.肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負責人未認真履行安全生產(chǎn)主要負責人職責，未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，對在維修4號脫硫塔（大塔）存在違反操作規程的事故隱患未及時(shí)消除。

　　3.肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員未認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責對焊接作業(yè)中違反操作規程行為未及時(shí)糾正。

　　4.佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工吳某華安全意識淡薄，在施工前發(fā)現存在事故隱患（未將脫硫塔內壁殘留物及塔內殘留的水煤氣徹底清除、未對除霧器采取隔離火源或其他安全措施），但未向現場(chǎng)管理人員報告，仍然冒險進(jìn)行焊接作業(yè)，違反《焊接與切割安全》(GB9448-1999)第6.3.3規定 [⑥] 。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，肇慶市金順通陶瓷有限公司“4.14”火災事故是一起一般火災生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┱貞c市金順通陶瓷有限公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 [⑦] 有關(guān)規定，建議由德慶縣應急管理局依法實(shí)施行政處罰。

　?。ǘ┵持荆ü裆矸萏柎a：略）男，55歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負責人，對作業(yè)人員在維修4號脫硫塔（大塔）存在違反操作規程的安全隱患未及時(shí)消除，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 有關(guān)規定，建議德慶縣應急管理局依法實(shí)施行政處罰。同時(shí)建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對主要負責人冼某志進(jìn)行通報批評。

　?。ㄈS某龍（公民身份號碼：略） 男，48歲，廣西靖西人，肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員，對焊接作業(yè)中違反操作規程行為未及時(shí)制止和糾正，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條 ，建議由德慶縣應急管理局依法實(shí)施行政處罰，同時(shí)建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對安全管理人員黃某龍進(jìn)行通報批評。

　?。ㄋ模S某輝（公民身份號碼：略）

　　男，41歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司動(dòng)力車(chē)間主任。黃某輝作為脫硫塔焊接作業(yè)現場(chǎng)監督人，中途離開(kāi)監督現場(chǎng)，未嚴格履行現場(chǎng)監督人員職責，建議由肇慶市金順通陶瓷有限公司給予批評教育，依照公司相關(guān)制度對其給予處理。

　?。ㄎ澹﹨悄橙A（公民身份號碼：略）男，30歲，山東省肥城市王莊城人，是佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司員工。吳某華發(fā)現事故隱患未向現場(chǎng)安全管理人員報告，安全意識淡薄，建議由佛山市冉一鑫煤氣設備有限公司對其進(jìn)行安全教育培訓；在事故安全隱患未排除情況下，違規作業(yè)，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條規定 [⑩] ，建議由其公司給予批評教育，依照公司相關(guān)制度對其給予處理。

　　七、事故教訓和防范措施建議

　　該事故暴露出肇慶市金順通陶瓷有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未嚴格執行“五落實(shí)、五到位”的要求；企業(yè)員工安全意識淡薄，未遵守公司安全管理制度，未嚴格執行操作規程。

　　為了認真吸取這起事故的教訓，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，提出如下整改建議：

　?。ㄒ唬┱貞c市金順通陶瓷有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)管理制度，規范安全生產(chǎn)操作規程，嚴格執行有關(guān)特殊作業(yè)的操作程序，嚴格特殊作業(yè)的審批，從事特種崗位人員要做到持證上崗，要切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理和現場(chǎng)監督，加強對員工的安全教育和崗前培訓，多渠道開(kāi)展各類(lèi)別的應急演練等方面的工作，提高管理人員和從業(yè)人員的安全意識。

　?。ǘ┛h工信局、縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊、悅城鎮政府要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。由縣工信局牽頭，聯(lián)合縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊及悅城鎮政府迅速開(kāi)展陶瓷企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項聯(lián)合大檢查，及時(shí)排查治理各類(lèi)生產(chǎn)安全隱患、火災安全隱患，堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

　?。ㄈ┛h應急局要針對近期我省工業(yè)制造企業(yè)相繼發(fā)生因動(dòng)火等特殊作業(yè)管理不嚴引發(fā)的安全事故，迅速開(kāi)展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全監管監察執法專(zhuān)項檢查，督促企業(yè)加強特殊作業(yè)安全管理，緊盯安全管理制度、作業(yè)票證審批、現場(chǎng)安全管理、風(fēng)險辨識管控、防護措施等落實(shí)情況不放。督促企業(yè)強化對外來(lái)單位和人員的管理，嚴格作業(yè)人員的資質(zhì)條件審核，將外來(lái)作業(yè)人員統一納入企業(yè)安全管理范圍，督促企業(yè)加強外來(lái)作業(yè)人員的安全教育培訓，嚴格作業(yè)前的風(fēng)險交底、技術(shù)交底和安全交底，落實(shí)全程作業(yè)安全監督，強化作業(yè)過(guò)程管控，確保作業(yè)安全。

　　專(zhuān)項行動(dòng)（檢查）結束后，請縣工信局、縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊、悅城鎮政府、縣應急局將行動(dòng)總結及相關(guān)檢查資料報縣安委辦。                  

　　德慶縣“4·14”肇慶市金順通陶瓷有限公司

　　火災事故調查組（代章）

　　2020年5月8日