慈溪市龍山鎮寧波市廣亞物流有限公司火災事故調查報告
2022年1月5日22時(shí)55分,慈溪市龍山鎮寧波市廣亞物流有限公司發(fā)生火災,火災燒損(毀)部分建構筑物、貨物等,造成2人死亡。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《浙江省消防條例》《寧波市消防安全責任制實(shí)施辦法》有關(guān)規定,經(jīng)市政府批準成立寧波市廣亞物流有限公司火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),事故調查組由市消防救援支隊牽頭,市公安局、市交通局、市應急管理局、市總工會(huì )和慈溪市人民政府組成,并邀請市監委派員參加。
事故調查組按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求,堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)、視頻分析、檢驗鑒定等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和加強事故防范工作的整改措施。
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1.寧波市廣亞物流有限公司成立于2015年2月15日,注冊資本人民幣500萬(wàn)元,注冊地址位于浙江省慈溪市龍山鎮淞浦村沿河路108號,法定代表人為代運俠,統一社會(huì )信用代碼為91330282316915768A(1/1),主要經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨運、貨運代理、貨運配載、倉儲服務(wù)。
2.寧波阮氏兄弟物流有限公司(蘭州專(zhuān)線(xiàn))成立于2015年12月2日,注冊資本人民幣1100萬(wàn)元,注冊地址位于浙江省寧波高新區梅景路89號4樓-3,法定代表人為阮振洪,統一社會(huì )信用代碼為91330201MA2818Y1XP(1/1),主要經(jīng)營(yíng)范圍:道路貨運經(jīng)營(yíng)、國內貨運代理、貨運配載、倉儲服務(wù)、汽車(chē)租賃服務(wù)。
3.寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))成立于2014年10月13日,注冊資本人民幣1100萬(wàn)元,注冊地址位于浙江省寧波市江北區環(huán)城北路東段134號1幢309室,法定代表人為馬文超,統一社會(huì )信用代碼為91330205316840647F(1/1),主要經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨物運輸、國內貨運代理、貨運配載、倉儲服務(wù)。
(二)天氣情況
2022年1月5日22時(shí)-1月6日2時(shí),慈溪市龍山鎮境內風(fēng)向為偏北風(fēng),風(fēng)力為3-5級。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年1月5日23時(shí)許,寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))裝卸工卞某某發(fā)現自己專(zhuān)線(xiàn)用于辦公的活動(dòng)板房二層東北側第一個(gè)房間內出現火光,馬上通知周邊人員進(jìn)行施救,隨后哈爾濱專(zhuān)線(xiàn)負責人陳某某,也發(fā)現了對面福州專(zhuān)線(xiàn)的活動(dòng)板房二層有2個(gè)房間在著(zhù)火,并于23時(shí)04分報警。廣亞物流有限公司值班人員、廣川超眾物流當班員工以及周邊聞?dòng)嵾^(guò)來(lái)的經(jīng)營(yíng)戶(hù)試圖滅火,但因可然易燃物較多,導致火勢迅速擴大,失去控制后向北側相鄰的深圳、西安、蘭州專(zhuān)線(xiàn)蔓延。寧波阮氏兄弟物流有限公司(蘭州專(zhuān)線(xiàn))駕駛員劉某從自家活動(dòng)板房的二層跳窗逃生,火災產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒氣體使蘭州專(zhuān)線(xiàn)2名被困人員無(wú)法及時(shí)逃生。
(二)事故應急救援處置情況
2022年1月5日23時(shí)04分,119指揮中心接警,先后調派9個(gè)消防站、35輛消防車(chē)、165名消防救援人員及2個(gè)專(zhuān)職消防隊、2輛消防車(chē)、12名隊員前往處置。慈溪市政府第一時(shí)間啟動(dòng)應急預案,組織公安、應急、醫療、電力等相關(guān)部門(mén)(單位)趕赴現場(chǎng)展開(kāi)救援。6日0時(shí)26分,明火基本撲滅。搜救過(guò)程中,在蘭州專(zhuān)線(xiàn)活動(dòng)板房南側樓梯和外側走道區域,發(fā)現2具遇難者遺體。
三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
寧波市廣亞物流有限公司火災,過(guò)火燒損(毀)部分建構筑物、貨物等,造成2人死亡,直接經(jīng)濟損失約450萬(wàn)元。
四、火災事故認定情況
監控視頻情況
起火建筑南側A區河北專(zhuān)線(xiàn)內,斜對面安裝的監控顯示:在監控時(shí)間“2022年1月5日22時(shí)48分34 秒”可見(jiàn)寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))“廈門(mén)”牌匾上方窗戶(hù)左上角出現爆閃現象,持續時(shí)間短,亮度強。起火前未見(jiàn)空中有飛火、飄落物等外來(lái)火源,也未見(jiàn)可疑人員在此區域出現。
監控時(shí)間“2022年1月5日22時(shí)48分38秒”可見(jiàn)寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))“廈門(mén)”牌匾上方窗戶(hù)左上角出現光斑,隨后光斑范圍擴大;“22 時(shí)49分19秒”已可見(jiàn)明顯光斑,隨后火勢發(fā)展,至可燃物猛烈燃燒。
現場(chǎng)勘驗情況
起火建筑位于園區西北側B區及C區部分,B區過(guò)火區域由東北往西南依次為倉庫、新疆專(zhuān)線(xiàn)、拉薩專(zhuān)線(xiàn)、銀川專(zhuān)線(xiàn)、蘭州專(zhuān)線(xiàn)、西安專(zhuān)線(xiàn)、深圳專(zhuān)線(xiàn)、福州專(zhuān)線(xiàn)、江西專(zhuān)線(xiàn)及徐州專(zhuān)線(xiàn);C區過(guò)火區域由東北往西南依次為冰箱倉庫、金升機械、洗衣機倉庫、注塑車(chē)間、濮陽(yáng)專(zhuān)線(xiàn)及廈門(mén)專(zhuān)線(xiàn)。
徐州專(zhuān)線(xiàn)及最東北側倉庫鋼棚頂部未見(jiàn)塌落,其余B區過(guò)火專(zhuān)線(xiàn)鋼棚均往西北側傾斜,B區福州專(zhuān)線(xiàn)二層活動(dòng)板房完全塌落,板房框架扭曲變形,框架往東北側整體傾斜,板房區內物品完全燒毀;蘭州專(zhuān)線(xiàn)活動(dòng)板房燒損嚴重,完全坍塌;拉薩專(zhuān)線(xiàn)及其東北側專(zhuān)線(xiàn)鋼棚塌落程度逐漸減輕,西北側貨物過(guò)火燒損程度較東南側重;C區鋼棚整體往東南側傾斜,鋼棚越往西南保存越完好,C區與B區交界處過(guò)火痕跡較西北側重。
起火時(shí)間、部位及起火點(diǎn)的認定
1.起火時(shí)間認定
經(jīng)詢(xún)問(wèn),火災最先發(fā)現人劉某某、卞某某反映,最早發(fā)現福州專(zhuān)線(xiàn)活動(dòng)板房二層最東北側第一間房?jì)仍谥?zhù)火,查看福州專(zhuān)線(xiàn)斜對面安裝的攝像頭所錄監控視頻,在監控時(shí)間“2022年1月5日22時(shí)48分34 秒”可見(jiàn)寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))“廈門(mén)”牌匾上方窗戶(hù)左上角出現爆閃現象,經(jīng)校準監控時(shí)間比北京時(shí)間慢6分40秒,故認定起火時(shí)間為北京時(shí)間“2022年1月5日22時(shí)55分14秒”。
2.起火部位認定
起火部位為寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))活動(dòng)板房二層東北側第一間。
3.起火點(diǎn)認定
起火點(diǎn)為寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))活動(dòng)板房二層東北側第一間房?jì)饶蟼雀呶浑姎饩€(xiàn)路處。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因認定
通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)、視頻分析、物證提取、檢驗鑒定等,綜合認定如下:排除外來(lái)火源引發(fā)火災因素、吸煙引發(fā)火災因素、自燃引發(fā)火災因素、雷擊引發(fā)火災因素等可能因素。寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))活動(dòng)板房二層東北側第一間房?jì)鹊哪蟼雀呶浑姎饩€(xiàn)路故障引燃下方可燃物及活動(dòng)板房迅速燃燒,火勢失去控制后,相繼引燃專(zhuān)線(xiàn)周邊堆放的大量可燃貨物,并迅速蔓延至東北側相鄰的深圳、西安、蘭州等專(zhuān)線(xiàn),前期處置人員沒(méi)有及時(shí)采取有效的火災初期撲救及疏散應急處置措施,造成了火災失控蔓延,可燃物產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒氣體導致寧波阮氏兄弟物流有限公司(蘭州專(zhuān)線(xiàn))在其二層活動(dòng)板房休息的2名員工死亡。
(二)事故性質(zhì)認定
經(jīng)事故調查認定,慈溪市龍山鎮寧波市廣亞物流有限公司“1·5”亡人火災事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故暴露的主要問(wèn)題
(一)事故單位相關(guān)管理問(wèn)題
1.寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))履行消防安全主體責任不到位。一是未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,未配備專(zhuān)兼職安全管理人員。二是違規設置生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、辦公、員工住宿“三合一”場(chǎng)所,違反消防安全相關(guān)規定。三是未采取有效防火分隔,活動(dòng)板房由泡沫夾芯板等易燃材料搭建,致使火災迅速蔓延。四是場(chǎng)所內電氣線(xiàn)路敷設不規范,最終導致電氣線(xiàn)路故障引發(fā)火災。
2.寧波阮氏兄弟物流有限公司(蘭州專(zhuān)線(xiàn))履行消防安全主體責任不到位。一是未對所有員工進(jìn)行應急疏散演練及消防知識培訓。二是活動(dòng)板房二層設置臨時(shí)休息區,消防疏散通道設置不規范,導致2名員工在火災發(fā)生后未能及時(shí)逃生。
3.寧波市廣亞物流有限公司履行消防安全主體責任不到位。在日常管理中未發(fā)現租戶(hù)違規設置員工住宿場(chǎng)所、電氣線(xiàn)路敷設不規范、消防疏散通道設置不規范、消防設施缺損、違規用火用電等火災隱患,日常檢查不嚴格、督促整改不到位。
(二)屬地政府相關(guān)監管問(wèn)題
1.消防工作體系建設不完善。慈溪市龍山鎮消防工作站以及消防安全行業(yè)監管工作職責不明確,消防工作站未掛牌,崗位職責缺位,無(wú)法精準有效開(kāi)展工作。消防安全網(wǎng)格化管理“全覆蓋、無(wú)盲區”落實(shí)不到位,消防安全網(wǎng)格員職責不明晰,排查對象不明確。對上級安排部署的消防安全工作貫徹落實(shí)不到位,統籌消防安全領(lǐng)域重大安全風(fēng)險防范化解能力不足。
2.消防安全監管責任履行不到位。慈溪市龍山鎮日常消防安全風(fēng)險普查流于形式,對存在的突出火災隱患,底數不清,情況不明,整治不力。寧波長(cháng)發(fā)膠粘制品有限公司廠(chǎng)房“8.31”火災后,慈溪市龍山鎮未按寧波市消安委辦督辦單要求限時(shí)清賬銷(xiāo)號,消除嚴重影響消防安全的違章搭建等突出隱患,無(wú)安排部署相關(guān)消防安全工作的記錄。
七、事故責任人員和相關(guān)單位處理建議
(一)對事故責任人員處理建議
1. 馬文超,寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn))法定代表人。違反《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規定、作為公司安全管理第一責任人,未有效履行公司安全管理主要負責人職責,消防安全管理不到位,對事故發(fā)生負有主要責任,建議移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任;
2.阮振洪,寧波阮氏兄弟物流有限公司(蘭州專(zhuān)線(xiàn))法定代表人。違規設置臨時(shí)休息區,未按規定組織本公司員工進(jìn)行應急疏散演練及消防知識培訓,消防安全管理不到位,對事故出現亡人情況負有重要責任,建議由慈溪市政府指定相關(guān)部門(mén)依法給予其行政處罰;
3.代運俠,寧波市廣亞物流有限公司法定代表人。未發(fā)現租戶(hù)違規設置員工住宿場(chǎng)所、電氣線(xiàn)路敷設不規范、疏散通道不暢通等問(wèn)題,生產(chǎn)安全管理不到位,對事故發(fā)生負有重要責任,建議由慈溪市政府指定相關(guān)部門(mén)依法給予其行政處罰;
4.袁金洪,寧波市廣亞物流有限公司分管安全副總經(jīng)理。未按規定對租戶(hù)違規設置員工住宿場(chǎng)所、電氣線(xiàn)路敷設不規范、疏散通道不暢通等問(wèn)題進(jìn)行檢查,對事故發(fā)生負有責任,建議由慈溪市政府指定相關(guān)部門(mén)依法給予其行政處罰;
5.海龍,寧波市廣亞物流有限公司安全管理員。未有效履行安全管理員職責,未及時(shí)發(fā)現園區內違章違規行為,建議依法撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理員證書(shū),并責令廣亞物流有限公司對其作出嚴肅處理。
(二)對屬地政府相關(guān)責任人員處理建議
1.黃佰銀,慈溪市龍山鎮黨委副書(shū)記,慈溪濱海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委副書(shū)記(兼),分管消防安全工作,轄區日常消防安全管理工作部署落實(shí)不力,整治隱患不徹底,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,依據《寧波市地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法》第二十七條第五項、第二十八條規定,建議給予誡勉談話(huà);
2.方瑞臨,慈溪市龍山鎮綜合行政執法中心副主任,消防工作站站長(cháng),具體負責轄區內消防安全工作,日常消防安全管理工作貫徹落實(shí)不到位,隱患排查整治不徹底,對事故發(fā)生負有責任,依據《寧波市地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法》第二十八條規定,建議給予政務(wù)警告。
(三)對事故責任單位的處理建議
1. 寧波江北廣川超眾物流有限公司(福州專(zhuān)線(xiàn)),對事故的發(fā)生負有責任,建議由慈溪市消防救援大隊依據《中華人民共和國消防法》相關(guān)規定給予行政處罰;
2. 寧波阮氏兄弟物流有限公司(蘭州專(zhuān)線(xiàn)),對事故的發(fā)生負有責任,建議由慈溪市消防救援大隊依據《中華人民共和國消防法》相關(guān)規定給予行政處罰;
3.寧波市廣亞物流有限公司,對事故的發(fā)生負有責任,建議由慈溪市消防救援大隊依據《中華人民共和國消防法》相關(guān)規定給予行政處罰。
(四)其他建議
1.責令慈溪市龍山鎮(慈溪濱海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區)向慈溪市政府作出深刻檢查;
2.沈科群,慈溪市龍山鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng),慈溪濱海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委副書(shū)記、管委會(huì )主任。作為屬地政府消防安全管理工作第一責任人,轄區日常消防安全管理工作部署落實(shí)不力,對事故發(fā)生負有責任,建議給予提醒談話(huà);
3.厲科杰,慈溪市龍山鎮組織員,分管服務(wù)業(yè)工作,抓轄區內物流企業(yè)消防安全管理工作不力,對事故發(fā)生負有責任,建議給予提醒談話(huà)。
八、火災事故防范和整改措施
為認真貫徹落實(shí)寧波市委市政府領(lǐng)導的重要指示批示精神,深刻汲取事故教訓,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,弘揚生命至上、安全第一的思想,健全責任體系,防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,提出如下建議:
(一)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,全面落實(shí)消防安全責任制。慈溪市要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于加強安全生產(chǎn)和消防工作重要論述,依據《消防法》《安全生產(chǎn)法》《浙江省消防條例》和《寧波市地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法》《寧波市消防安全責任制實(shí)施辦法》等法律法規,堅持“預防為主、防消結合”原則方針,強化“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,全面落實(shí)黨委政府、部門(mén)和單位的消防安全管理責任,堅決堵塞監管漏洞,強化“一企一檔”登記消防安全,堅持常管長(cháng)嚴、常態(tài)長(cháng)效,切實(shí)把消防安全各項工作落實(shí)到實(shí)際工作中的各個(gè)環(huán)節和各個(gè)方面,有效防范和堅決遏制類(lèi)似事故的再次發(fā)生。發(fā)生有影響火災事故,要依法依規倒查當地黨委政府、有關(guān)部門(mén)和事故單位責任,嚴肅處理責任單位和責任人員,以剛性問(wèn)責倒逼責任落實(shí)。
(二)加強物流倉儲企業(yè)場(chǎng)所管理,開(kāi)展消防安全標準化達標創(chuàng )建活動(dòng)?;馂陌l(fā)生后,寧波市安委會(huì )對龍山鎮開(kāi)展“四不兩直”消防暗訪(fǎng)中發(fā)現,部分場(chǎng)所仍然存在違章搭建、違規住人、消防通道堵塞等嚴重安全隱患。慈溪市要針對上述問(wèn)題以及本次事故暴露出的事故單位消防安全主體責任不落實(shí),消防安全檢查不到位,消防安全意識淡薄,隱患整改不到位等問(wèn)題,要明確物流倉儲企業(yè)行業(yè)管理部門(mén),要按照“一企一檔”的要求,全面清查轄區內物流倉儲企業(yè),嚴格落實(shí)全員“一懂三會(huì )”培訓、消防設施維保、防火檢查巡查等要求。要對照《倉儲場(chǎng)所消防安全管理通則》(GA 1131-2014)、《寧波市倉儲物流園區安全生產(chǎn)管理專(zhuān)項整治工作方案》(甬物領(lǐng)辦〔2020〕4號)等相關(guān)要求,督促物流倉儲企業(yè)落實(shí)行業(yè)消防安全標準化、規范化管理,建立消防安全管理體系。
(三)大力開(kāi)展工業(yè)企業(yè)火災隱患專(zhuān)項整治,堅決遏制有影響火災事故發(fā)生。慈溪市要大力推進(jìn)工業(yè)企業(yè)火災隱患專(zhuān)項整治行動(dòng)和“大整治、大執法、大培訓”行動(dòng),持續深入摸排轄區內工業(yè)企業(yè)基層信息和火災隱患,建立“一戶(hù)一檔”,確保底數清、情況明,對企業(yè)違規設置辦公和居住場(chǎng)所、電氣線(xiàn)路敷設不規范、疏散通道不暢通、消防設施缺損、防火巡查制度不落實(shí)、違規用火用電等問(wèn)題進(jìn)行檢查,對無(wú)法落實(shí)整改措施的企業(yè)迅速采取強制措施。要持續推進(jìn)嚴重影響消防安全的違法建筑拆除工作,督促有關(guān)部門(mén)和各鎮(街道)集中精力、細化責任,對工業(yè)企業(yè)嚴重影響消防安全的違法建筑,發(fā)現一起,拆除一起,嚴格加以控制。
(四)盡快補齊基層消防安全短板,提升末端消防安全監管水平。慈溪市要按照《加強消防管理體系和能力建設的實(shí)施方案》(慈黨辦〔2021〕47 號)文件要求,盡快落實(shí)市級消防執法指導中隊、鄉鎮(街道)消防安全組織機構和消防力量建設以及人員編制、經(jīng)費保障、工作機制等政策措施,特別是盡快推動(dòng)市鎮兩級事業(yè)編制的消防組織機構落編定崗,建立基層消防安全治理長(cháng)效機制。要實(shí)體運行鄉鎮級消防安全委員會(huì )辦公室和消防工作站,統籌協(xié)調轄區消防安全工作,配齊配強專(zhuān)職消防力量,采取委托、授權等形式賦予鄉鎮(街道)消防執法權限。村(居)委員會(huì )要成立消防安全工作小組,負責統籌日常消防安全工作。要加強消防安全網(wǎng)格化管理工作的組織領(lǐng)導,真正構建“全面監管、無(wú)縫銜接、不留死角”的網(wǎng)格化巡查格局及責任明晰、機制健全、運行高效的消防安全網(wǎng)格化管理組織。
(五)大力加強多種形式消防隊伍建設,持續強化應急救援能力。慈溪市要穩步推進(jìn)消防救援站隊建設,要按照“十四五”規劃,加快推進(jìn)濱海站、宗漢站、周巷站、國道站(森林消防救援站)等消防站點(diǎn)的建設任務(wù)。要健全突發(fā)應對制度,強化預案演練,強化應急能力建設;要全面提檔升級政府專(zhuān)職消防隊,按規定落實(shí)人員、經(jīng)費、裝備及營(yíng)房等硬指標配備,建立24小時(shí)值班值守的專(zhuān)兼職應急救援隊伍,做到防患于未然。
(六)切實(shí)強化消防宣傳教育培訓,全面提升公眾消防安全意識。要加快鄉鎮(街道)、村(社區)消防體驗場(chǎng)館建設,廣泛開(kāi)展體驗式宣傳教育。要強化社會(huì )單位消防安全管理人員和重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓,督促落實(shí)消防宣傳教育培訓職責,提高單位檢查消除火災隱患的能力。要繼續深化產(chǎn)業(yè)工人消防安全技能培訓工作,特別是要采取行之有效的措施做好特種作業(yè)人員的培訓和管控。要強化舉報獎勵,廣泛推廣應用浙里辦“隱患隨手拍”,動(dòng)員廣大群眾參與到消防安全排查整治工作,形成全社會(huì )關(guān)注、支持和參與消防隱患整治的強大聲勢,有效防范火災事故發(fā)生,確保人民生命財產(chǎn)安全和社會(huì )穩定。
寧波市廣亞物流有限公司“1·5”火災事故調查組