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江蘇德橋倉儲有限公司“4•22”較大火災事故調查報告(摘)

2016年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區2號交換站發(fā)生火災，事故導致1名消防戰士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟損失2532.14萬(wàn)元人民幣。

事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導審批意見(jiàn)”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見(jiàn)”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證 “監火人”欄中無(wú)人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開(kāi)始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現場(chǎng)監火。

4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開(kāi)口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行過(guò)一次檢查。

4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監火，夏雙立去污水處理站監泵，陳亮繼續巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續對1302管道開(kāi)口時(shí)，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過(guò)火。10時(shí)30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

事故直接原因

德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現場(chǎng)地溝內油品、未進(jìn)行可燃氣體分析、未對動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

事故間接原因之一

特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行分析、確認安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下，違規組織動(dòng)火作業(yè)。

司法機關(guān)已采取措施人員（7人）

1.朱金根，中共預備黨員，德橋公司分管安全副總，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

2.何建明，德橋公司安保部副主任，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

3.邵建偉，德橋公司儲運部副主任，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

4.劉棟亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

5.許雷，華東公司現場(chǎng)作業(yè)直接動(dòng)火人，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

6.陸銀，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候審。

7.陳亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候審。

建議移送司法機關(guān)處理人員（2人）

1.顧炎坤，事故工程施工承包人，以華東公司名義承接工程，未組織人員對施工現場(chǎng)實(shí)施安全管理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由司法機關(guān)依法處理。

2.王偉忠，中共黨員，德橋公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力；未貫徹落實(shí)上級安監部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項治理行動(dòng)；對公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責督促、指導不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由司法機關(guān)依法處理。