1996年9月26日15時(shí)36分左右，河南省某化工廠(chǎng)破乳劑車(chē)間一只環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸，車(chē)間8個(gè)窗戶(hù)的玻璃幾乎全被震碎，車(chē)間東北角屋頂6塊樓板塌落，東墻壁上部向外傾斜15cm，爆炸造成鋼瓶瓶體破裂成兩塊，一塊飛出6m遠，落在車(chē)間西部的冷卻水中，一塊落在9m外的東北門(mén)處。由于該廠(chǎng)因待料停工暫時(shí)放假，因而，除對廠(chǎng)房造成較大破壞外，未造成工作人員傷亡。如果工作人員在場(chǎng)，后果將不堪設想。

　　1基本情況

　　1．1鋼瓶

　　此盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶是1988年9月從北京某廠(chǎng)購進(jìn)的液氯鋼瓶，設計壓力2MPa，容積410L，直徑600mm。1996年9月經(jīng)南陽(yáng)市另一石油化工廠(chǎng)液氯鋼瓶檢驗站檢驗后改裝環(huán)氧乙烷。9月6日，從南京充裝環(huán)氧乙烷運回后使用，此次充裝是改裝后第一次使用。9月24日下午，用氮氣將瓶中環(huán)氧乙烷向裝置壓送時(shí)，因鋼瓶閥門(mén)堵塞不能使用，操作工將鋼瓶搬至工房中放置，26日15時(shí)36分即自行發(fā)生爆炸。

　　1．2環(huán)氧乙烷的化學(xué)特性

　　環(huán)氧乙烷屬易燃、易爆、有毒介質(zhì)，空氣中最高容許濃度5mg／m3，沸點(diǎn)10．7度，閃點(diǎn)小于-17．78度，引燃溫度429度，爆炸極限3．0％—100％，最小引燃能量0．065mJ。禁忌物：強酸、強堿、強氧化劑、熱、氯化鐵、氯化鋁、鐵和堿金屬。

　　2事故原因

　　2．1直接原因

　　(1)爆炸現場(chǎng)無(wú)明火，沒(méi)有可燃物泄漏，工人放假，現場(chǎng)無(wú)人，環(huán)境溫度不高，不存在物理爆炸的可能性。

　　(2)通過(guò)取樣送中國人民解放軍防化研究所檢測，樣品中鐵離子濃度150ppm，氯離子濃度4PPm。

　　(3)該鋼瓶在爆炸前3天向計量罐卸料時(shí)，操作工未對瓶口進(jìn)行清理，且未將軟管中的空氣用氮氣置換掉，直接將充氮氣軟管與環(huán)氧乙烷鋼瓶連接。

　　(4)按規定，盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶必須是不銹鋼或經(jīng)過(guò)表面處理的碳鋼，而該鋼瓶在改裝環(huán)氧乙烷前，未對內表面進(jìn)行任何處理。

　　(5)鋼瓶的安全帽沒(méi)有按規定安裝，而是直接用堵絲堵死，以致在鋼瓶超壓時(shí)，無(wú)法卸壓。

　　綜合上述五點(diǎn)，得出鋼瓶爆炸的直接原因是：環(huán)氧乙烷鋼瓶是由原液氯鋼瓶經(jīng)清洗、檢測后灌裝，瓶?jì)葰埩粲需F銹和氯化物。該鋼瓶在爆炸前3天向計量罐卸料時(shí)，操作工又未對瓶口進(jìn)行清潔處理，就直接進(jìn)行了管線(xiàn)連接，而充氮操作前又未用氯氣置換出連接軟管內的空氣，使軟管中的空氣全部進(jìn)入鋼瓶中，并攜帶了瓶口處的少量鐵銹、氯化物。而環(huán)氧乙烷遇鐵銹、氯化物、氧氣等都可發(fā)生聚合反應，放出大量的熱量，導致瓶?jì)染诙群蛪毫Φ纳?，當達到鋼瓶極限壓力，安全帽又未安裝不能及時(shí)卸壓，就必然造成爆炸事故的發(fā)生。

　　2．2間接原因

　　由于該廠(chǎng)是屬于多種經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)企業(yè)，具有較大的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理自主權，由此也帶來(lái)了一定的負面影響，一個(gè)重要的體現就是重生產(chǎn)、重效益、輕安全，安全管理變得租放了，就埋下了事故的種子。

　　(1)該廠(chǎng)沒(méi)有健全壓力容器檔案，也沒(méi)有向有關(guān)管理部門(mén)申辦壓力容器使用許可證和易燃易爆產(chǎn)品生產(chǎn)使用許可證；

　　(2)沒(méi)有編制正規的安全操作規程，充分反應出該廠(chǎng)安全意識淡漠，對化工生產(chǎn)操作工藝的嚴謹性、危險性認識沒(méi)有提高到相當高的程度，對可能發(fā)生的事故無(wú)任何預想，以為試生產(chǎn)成功了就掌握了引進(jìn)的技術(shù)，不會(huì )發(fā)生什么意外，沒(méi)有對工藝操作進(jìn)嚴格的管理；

　　(3)有關(guān)技術(shù)人員缺乏與生產(chǎn)安全密切相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識，因而未能充分認識到選用該鋼瓶的潛在危險，對操作人員的操作不能提出明確、科學(xué)的要求。

　　(4)該項目未申請“三同時(shí)”審查。

　　3應吸取的教訓

　　(1)首先要加強多種經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)企業(yè)的安全管理，必須一絲不茍地將多種經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全生產(chǎn)按照主業(yè)管理要求統一管理。雖然，從客觀(guān)上講多種經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)企業(yè)需要更多的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)自主權，但是，如果安全管理的主自性也同時(shí)放寬，安全管理就會(huì )失控。因為，在經(jīng)濟利益的驅動(dòng)下，極易出現重生產(chǎn)、重效益、搶速度、輕安全的現象，加之多種經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)企業(yè)的員工大多素質(zhì)偏下，導致安全意識、防范技能低下，而人是抓好安全生產(chǎn)的最根本因素。領(lǐng)導不重視，員工的素質(zhì)又上不去，就難以營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)氛圍。因此，無(wú)論多種經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)自主性多大，安全管理仍須時(shí)時(shí)刻刻像主業(yè)一樣進(jìn)行安全管理，特別是要加強檢查，并能及時(shí)考核兌現，能運用經(jīng)濟杠桿的強制作用來(lái)強化對多種生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的約束機制，保證檢查的效果。如果只檢查，不能觸動(dòng)其經(jīng)濟利益，檢查再多，收效亦甚微，而這種只檢查卻沒(méi)有對多種經(jīng)營(yíng)企業(yè)的經(jīng)濟約束權的狀況卻是普遍存在的，因此應該采用風(fēng)險金抵押等形式建立起這種檢查考核約束機制。

　　(2)在引進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，不能只重視技術(shù)的關(guān)鍵部分，對一些技術(shù)細節也應全部掌握，特別是化工生產(chǎn)要將技術(shù)的細小環(huán)節也當作關(guān)鍵技術(shù)一樣看待。因為化工生產(chǎn)一個(gè)局部的問(wèn)題，也常常能導致整個(gè)系統的破壞。

　　(3)不能圖省錢(qián)而用不合標準的它物代替正規合格的設備。如本事故案例中用液氯鋼瓶代替環(huán)氧乙烷鋼瓶就非常典型，錢(qián)是省了一點(diǎn)，可由于不能滿(mǎn)足規定鋼瓶材質(zhì)和技術(shù)處理要求，即使洗得再干凈也不行，事故的隱患由此產(chǎn)生并最終釀成事故的發(fā)生，造成近萬(wàn)元的直接經(jīng)濟損失，可謂得不償失。

　　(4)生產(chǎn)技術(shù)人員必須掌握豐富的與生產(chǎn)密切相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識，杜絕盲目指揮。冒險蠻干，特別是不能憑想當然搞化工生產(chǎn)。譬如，本案例中，有關(guān)技術(shù)人員在事發(fā)后，還不知氮化物是環(huán)氧乙烷的禁忌物，是其發(fā)生聚合反應的催化劑，對此，外人不知尚可理解，而本廠(chǎng)技術(shù)人員不知就委實(shí)不該。

　　(5)對多種經(jīng)營(yíng)企業(yè)也必須嚴格抓好安全“三同時(shí)”工作，這是從源頭抓隱患治理，杜絕剛開(kāi)工就整改，杜絕“低老壞”的成功經(jīng)驗和“富有成效”的實(shí)踐做法。