2022年2月14日，廣東某電廠(chǎng)4號機組C級檢修過(guò)程中，4號發(fā)電機發(fā)生氫氣外泄爆燃，造成2名工作人員輕微灼傷。現將事件通報如下：

一、事件經(jīng)過(guò)

2022年2月14日，廣東某電廠(chǎng)4號機組C級檢修第38天（期間發(fā)電機轉子返廠(chǎng)處理繞組短路故障,經(jīng)調度批準并向集團報備,工期延期18天），4號發(fā)電機氣密性試驗合格后，進(jìn)行氫氣置換二氧化碳操作過(guò)程中，外委單位工作人員在進(jìn)行發(fā)電機轉子與勵磁機轉子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時(shí)，擅自擴大工作范圍，違章使用普通工具打開(kāi)發(fā)電機勵側手孔端蓋螺栓，導致手孔端蓋處氫氣瞬時(shí)噴出，引發(fā)氫氣爆燃，造成2名人員輕微灼傷。

二、原因及責任分析

1.工作人員在進(jìn)行4號發(fā)電機轉子與勵磁機轉子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時(shí)，擅自擴大工作范圍，違章使用普通工具打開(kāi)發(fā)電機勵側手孔端蓋螺栓，導致手孔端蓋處氫氣瞬時(shí)噴出，噴出的氫氣與手孔內壁發(fā)生摩擦碰撞產(chǎn)生靜電，或普通工具操作過(guò)程中產(chǎn)生火花，引發(fā)氫氣瞬時(shí)爆燃。

2.廣東某電廠(chǎng)對4號機組C級檢修的組織管理存在漏洞，對發(fā)電機氣體置換作業(yè)的同時(shí)開(kāi)展發(fā)電機#10瓦中間環(huán)絕緣低檢查處理的消缺工藝過(guò)程把關(guān)不嚴、現場(chǎng)交底指導不細、風(fēng)險辨識不足，交叉作業(yè)管控不到位，措施落實(shí)不到位，組織協(xié)調不到位，現場(chǎng)管控不到位，安全監管不到位。

（思考2：所有惡性事件，起因都非常簡(jiǎn)單！ 交叉作業(yè)風(fēng)險大！

從通報看：“發(fā)現4號發(fā)電機進(jìn)行氣體置換前軸系絕緣存在不合格現象”、“開(kāi)展發(fā)電機#10瓦中間環(huán)絕緣低檢查處理的消缺”、“打開(kāi)發(fā)電機勵側手孔端蓋”等語(yǔ)句是相關(guān)聯(lián)的。 

推測：“打開(kāi)發(fā)電機勵側手孔端蓋”，是想檢查端蓋氫側油封間隙，但不知道發(fā)電機已充氫，造成漏氫、爆燃、傷人。 

原因：由于發(fā)現軸系絕緣低，處理中間環(huán)絕緣低，但不知道發(fā)電機密封瓦一裝入密封瓦座，中間環(huán)對地就沒(méi)有絕緣了！

一系列操作，就發(fā)生了。 

這個(gè)結構非常簡(jiǎn)單，如果知道，就不會(huì )一系列的行為與后果了。）

（思考3：在氣體置換未結束化學(xué)未化驗結果合格前擅自打開(kāi)發(fā)電機端蓋，本身就存氫氣外泄風(fēng)險，加上作業(yè)人員未使用銅制工具，致使拆卸過(guò)程產(chǎn)生摩擦產(chǎn)生的火花與外泄氫氣發(fā)生爆燃，造成作業(yè)人員傷害，這是爆燃的直接原因?。?/span>

三、暴露的問(wèn)題

此次事件的發(fā)生暴露出安全思想意識淡薄、制度標準執行不嚴、能力作風(fēng)建設不足、運行檢修組織管理不實(shí)等多方面問(wèn)題。

1.思想政治站位不高，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。正值冬奧會(huì )保電期，廣東某電廠(chǎng)未能?chē)栏衤鋵?shí)集團、公司北京冬奧會(huì )保電的安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)工作抓的不嚴不實(shí)，安全風(fēng)險及隱患防控不力，未將“安全第一、生命至上”和“三管三必須”等管理要求落實(shí)到位具體崗位和每項工作中。未能有效統籌安全與質(zhì)量、進(jìn)度的關(guān)系，在檢修后期存在趕工期思想。

2.安全生產(chǎn)管理基礎不牢，“兩票三制”管理不嚴肅。4號發(fā)電機充氫前，未嚴格對發(fā)電機檢修期間相關(guān)的工作票進(jìn)行押票，押票不堅決，運行管理不規范。對4號發(fā)電機充氫操作的風(fēng)險辨識、評估不準確，對危害后果的嚴重性認識不足，導致發(fā)電機充氫操作被評為低風(fēng)險操作，操作管理不規范。運行人員對發(fā)電機充氫后的現場(chǎng)巡檢不到位，檢修人員對發(fā)電機現場(chǎng)檢修、消缺作業(yè)巡查不到位，均未能及時(shí)發(fā)現并制止擅自擴大工作范圍的違章現象。

3.人員安全意識薄弱，風(fēng)險評估不到位，重要安全生產(chǎn)信息傳遞不到位。工作人員在進(jìn)行4號發(fā)電機轉子與勵磁機轉子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時(shí)，對存在的安全風(fēng)險認識不足，擅自擴大工作范圍，出現違章作業(yè)；對打開(kāi)發(fā)電機勵側手孔端蓋螺栓帶來(lái)的后果風(fēng)險辨識、評估不足，引發(fā)4號發(fā)電機勵側手孔端蓋氫氣外泄爆燃。廣東某電廠(chǎng)汽機、電氣、運行等專(zhuān)業(yè)人員對發(fā)電機氣體置換后的存在安全隱患缺乏敏感性，對在運行設備上開(kāi)展的消缺工作缺少安全風(fēng)險意識，專(zhuān)業(yè)人員現場(chǎng)監護不到位?！鞍l(fā)電機已經(jīng)開(kāi)始充氫”的重要生產(chǎn)信息未對相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行知會(huì ),安全生產(chǎn)信息知會(huì )和風(fēng)險告知不到位。

4.承包商自主管理存在漏洞，對承包商監管不嚴格，“三違”管理不到位。外委隊伍對現場(chǎng)作業(yè)自主管理存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)違章作業(yè)；外委隊伍安全員、項目經(jīng)理等未能有效深入現場(chǎng)進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)。廣東某電廠(chǎng)對外委隊伍安全管理不嚴格，“十必須”執行不到位，專(zhuān)業(yè)人員對4號發(fā)電機充氫后現場(chǎng)作業(yè)檢查糾偏不到位，未能及時(shí)發(fā)現發(fā)電機充氫后的風(fēng)險隱患，未能及時(shí)制止違章作業(yè)；廣東某電廠(chǎng)“三級”安全管理失效，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員安排工作后現場(chǎng)未及時(shí)檢查外委單位是否編制消缺工序步驟、消缺工藝文件是否審批、消缺是否開(kāi)展風(fēng)險評估、是否有工作票等，相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員和安全監管人員未有效開(kāi)展現場(chǎng)安全監督檢查工作。

5.檢修質(zhì)量管理不到位，消缺管理不規范，交叉作業(yè)組織協(xié)調不到位。廣東某電廠(chǎng)檢修質(zhì)量管控不到位，發(fā)電機回裝后軸系存在絕緣間斷性不合格現象，在發(fā)電機氣密性試驗前未能有效徹底解決。消缺組織管理不到位，4號發(fā)電機進(jìn)行氣體置換前軸系絕緣存在不合格現象，檢查消除該缺陷時(shí)未對作業(yè)步驟進(jìn)行風(fēng)險評估等情況；在4號發(fā)電機絕緣檢查工作時(shí)，廣東某電廠(chǎng)汽機、電氣、運行等專(zhuān)業(yè)之間的配合及協(xié)調不到位，專(zhuān)業(yè)間的交叉作業(yè)管理不到位，現場(chǎng)安全管控存在盲區死角。對4號機組C級檢修過(guò)程中檢修人員和運行人員協(xié)同工作的組織管理不到位；相關(guān)管理人員對同時(shí)涉及檢修、運行相關(guān)工作的組織和監管不到位，未能深刻認識到組織管理不到位存在的安全風(fēng)險。

6.安全教育培訓不嚴不細不實(shí)，考試試題針對性不強。廣東某電廠(chǎng)“三級”安全考試試題的針對性不強，廠(chǎng)級、部門(mén)級、班組級試題與實(shí)際工作符合性較差。工作負責人資格考試試卷的專(zhuān)業(yè)深度不夠，未將《安規》規定的工作負責人職責作為必答題，未結合所從事的具體工作進(jìn)行安全管理能力考核。安全考試試卷存在字跡潦草，答卷人姓名寫(xiě)錯位置等簡(jiǎn)單低級錯誤，安全考試試卷沒(méi)有考試時(shí)間、閱卷人等基本信息，安全考試組織不嚴格。

四、責任追究

此事件發(fā)生在主設備發(fā)電機本體和氫氣系統上，發(fā)生在發(fā)電機檢修后氣體置換重要操作過(guò)程中，發(fā)生在北京冬奧會(huì )保電期，且由于現場(chǎng)作業(yè)人員擅自擴大工作范圍造成氫氣外泄爆燃，事件發(fā)生實(shí)屬不該、性質(zhì)惡劣、教訓深刻。參照《公司安全生產(chǎn)環(huán)保獎勵與考核辦法》，經(jīng)公司研究決定對相關(guān)責任人從重考核，通報如下：

1.事件暴露出廣東某電廠(chǎng)領(lǐng)導班子抓安全生產(chǎn)不牢不實(shí)，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，“三管三必須”落實(shí)不到位，全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)組織協(xié)調不到位等問(wèn)題，給予廣東某電廠(chǎng)在公司范圍內通報批評。

2.事件暴露出廣東某電廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理存在漏洞,存在運行管理不到位、檢修消缺組織不到位、承包商安全管控不到位、風(fēng)險管理不到位、“兩票三制”管理不到位、反“三違”管理不到位、

安全教育培訓不認真、安全監管不深入等問(wèn)題?？己藦V東某電廠(chǎng)主要負責人，分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理,等四人各10000元。

3.事件暴露出廣東公司生產(chǎn)運營(yíng)部對廣東某電廠(chǎng)運行管理、檢修管理和專(zhuān)業(yè)管理不深入，“三管三必須”執行不嚴格；廣東公司安全環(huán)保部對廣東某電廠(chǎng)安全監管不深入，風(fēng)險監管不到位?？己斯旧a(chǎn)運營(yíng)部主任趙某某和安全環(huán)保部主任王某某各2000元，考核生產(chǎn)運營(yíng)部副主任何某某1500元，考核生產(chǎn)運營(yíng)部高級主管岑某某和安全環(huán)保部高級主管解某某各500元。

4.責成廣東某電廠(chǎng)認真開(kāi)展事件調查，按照“四不放過(guò)”原則對事件責任人和責任單位進(jìn)行責任追究，采取有力有效措施迅速扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

五、管理要求

此次事件反應出公司安全生產(chǎn)基礎還不牢固，安全管理水平有待提高。為深刻吸取事件教訓，有效防范同類(lèi)事件再次發(fā)生，對公司安全生產(chǎn)各單位和各部門(mén)提出以下管理要求。

1.堅決貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制。堅決貫徹落實(shí)習近平生態(tài)文明思想和有關(guān)安全生產(chǎn)重要論述及重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，堅持“三管三必須”。各單位主要負責人要親自部署落實(shí)，建立健全包括本單位人員和長(cháng)期外委隊伍在內的全員安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)到位。

2.深入貫徹落實(shí)集團《風(fēng)險預控指導意見(jiàn)》，強化風(fēng)險預控管理。以集團《發(fā)電企業(yè)安全風(fēng)險預控工作指導意見(jiàn)》為指導，建立本單位安全風(fēng)險分級管控體系，做好本單位風(fēng)險數據庫管理和持續動(dòng)態(tài)更新工作，建立完善本單位安全風(fēng)險數據庫。深化檢修、消缺、操作等作業(yè)的風(fēng)險評估組織管理，強化作業(yè)過(guò)程的安全風(fēng)險預控管理，不斷完善本單位作業(yè)類(lèi)風(fēng)險數據庫和管控措施。持續規范高風(fēng)險作業(yè)、高風(fēng)險操作以及人身風(fēng)險預控管理，加強高風(fēng)險視頻監控和移動(dòng)電力監控設備的使用，強化安全風(fēng)險分級監管。開(kāi)展安全風(fēng)險專(zhuān)項培訓，提升全員安全風(fēng)險辨識能力和執行能力。

3.持續推行公司《安全生產(chǎn)管控體系》，強化“二票三制”管理。要以公司《安全生產(chǎn)管控體系》為中心，深入推進(jìn)安全生產(chǎn)管控制度落地，加強制度執行過(guò)程管控和閉環(huán)管理，提升安全生產(chǎn)管控標準化水平。強化以“兩票三制”為核心的現場(chǎng)檢修和運行管控，加強“三種人”能力建設和執行過(guò)程監督管控，提升“兩票三制”執行效果和制度執行剛性。充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)監督作用，強化“兩票三制”執行過(guò)程的專(zhuān)業(yè)化監管，消除執行過(guò)程中的技術(shù)盲點(diǎn)，提升工作票、操作票，以及風(fēng)險預控票的質(zhì)量。

4.持續開(kāi)展承包商自主管理能力提升，加強承包商作業(yè)安全監管。以制度落地執行和人員能力提升為核心，開(kāi)展承包商自主管理能力提升工作，增強承包商落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任的履職能力。以合同和國家法律法規為基礎，深入開(kāi)展承包商自主管理評價(jià)，堅決將不滿(mǎn)足合同要求的單位或人員清退出廠(chǎng)。充分發(fā)揮安全“三級網(wǎng)”作用，以“包卡票單”和“人員行為”為核心強化作業(yè)過(guò)程監管。強化安全監督考核，持續推行安全積分制，落實(shí)對扣分人員的批評、再教育、考核等管控措施，堅持“四鐵”精神，對嚴重違章人員或不滿(mǎn)足現場(chǎng)安全管理要求人員要堅決予以清退。

5.強化專(zhuān)業(yè)組管理和技術(shù)保安能力建設，提升專(zhuān)業(yè)安全風(fēng)險辨識和預控能力。要不斷健全專(zhuān)業(yè)組管理，完善專(zhuān)業(yè)組組織機構，定期開(kāi)展專(zhuān)業(yè)組技術(shù)活動(dòng)，提升專(zhuān)業(yè)的技術(shù)保安能力。深入開(kāi)展檢修、消缺、運行操作等工藝過(guò)程的危險源辨識和風(fēng)險評估工作，將風(fēng)險預控措施嵌入到每項檢修、消缺、運行操作的工序中。持續規范專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員參加安全風(fēng)險分析和預控管理，全面梳理風(fēng)險預控票風(fēng)險等級的合理性和管控措施的有效性，提升風(fēng)險預控票質(zhì)量。

6.深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓活動(dòng)，強化安全保障能力建設。要深入開(kāi)展安全生產(chǎn)“走過(guò)場(chǎng)”專(zhuān)項整治中，強化安全生產(chǎn)教育培訓計劃管理和培訓效果評價(jià)，進(jìn)一步夯實(shí)提升業(yè)務(wù)保安、技術(shù)保安能力。深入開(kāi)展工作票負責人、工作票簽發(fā)人，以及操作票監護人、許可人等的履職能力評價(jià)和專(zhuān)業(yè)技能評價(jià)，不滿(mǎn)足要求的要堅決取消資格。持續開(kāi)展持證上崗工作，逐一核查特種作業(yè)人員資質(zhì)證件，未取得相應資質(zhì)人員堅決不允許開(kāi)展相關(guān)工作，提供假證的一律嚴肅考核。深入開(kāi)展“三級”安全教育考試和“三種人”資格授權考試的自查整改工作，發(fā)現問(wèn)題立刻整改，提升安全教育考試的工作質(zhì)量和效果。

7.深入開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設，提升機組檢修安全管控能能力。要以集團《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化管理體系建設的指導意見(jiàn)》《電力產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)標準化管理規范系列文件》等文件，以及《公司安全生產(chǎn)標準化管理體系建設實(shí)施方案》為指導，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設工作，強化設備檢修管理、運行管理、外包服務(wù)管理等標準化工作。進(jìn)一步細化機組檢修和綜合性試驗項目作業(yè)文件，逐步、逐項開(kāi)展風(fēng)險評估，完善管控措施；進(jìn)一步規范運行操作、檢修作業(yè)等過(guò)程中相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)的責任，建立分級管控和協(xié)調機制；進(jìn)一步規范試驗、試運、押票、許可等工作步驟，明確實(shí)施過(guò)程的檢修和運行責任，有針對性的開(kāi)展風(fēng)險評估和現場(chǎng)管控。